第一节　一般医学评估

一般医学评估即传统意义上的医学诊断，它是一种以疾病为中心的诊疗模式。评估的目的在于确定患者是哪个系统或哪个脏器的疾病以及疾病的严重程度，评估的方法是通过病史的采集、查体、医学影像检查、电生理学检查、实验室检查和其他特殊检查，评估老年患者一般情况、合并症和疾病严重程度等方面，为老年骨质疏松性骨折患者做好围手术期准备。

一、一般资料

一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟饮酒情况、文化程度、职业状况、业余爱好等。

二、专科评估

老年骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等五处，其中最常见的是椎体骨折，髋部骨折最严重。因此，对于该类患者，其临床表现、体格检查以及相应的影像学、骨代谢检查是非常有必要的。

（一）临床表现及体格检查

骨质疏松性骨折的临床表现为无外伤或轻微外伤后，四肢长管状骨可伴疼痛、肿胀、功能障碍等症状，查体可有畸形、骨擦感、异常活动等；脊柱可有局部疼痛，查体可有局部深压痛、叩击痛等。

（二）影像学检查

骨质疏松性骨折的影像学检查方法包括X线平片、CT、MRI等。

1.X线平片

四肢骨折可见骨折线，椎体可表现为压缩变形、终板凹陷。

2.CT检查

可明确是否存在关节内骨折。

3.MRI检查

可用于四肢隐匿性骨折、轻度椎体压缩骨折、椎体新鲜与陈旧骨折的鉴别诊断等。

推荐老年人（60岁以上女性和65岁以上男性）应该常规拍摄胸椎、腰椎正侧位X线平片，以确定是否存在椎体骨质疏松性骨折。椎体骨质疏松性骨折往往看不到骨折线，主要表现为椎体压缩变形。CT扫描侧位定位像和DXA侧位成像也可以用于发现椎体骨折变形。

（三）骨代谢检查

对于部分老年骨质疏松性骨折患者来说，必要时需进行骨代谢检查。国际骨质疏松基金会推荐Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（S-CTX），是分别代表骨形成和骨吸收标志的敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。

三、共病评估

（一）共病的定义

指两种或两种以上疾病共同存在。部分老年骨质疏松性骨折患者可能存在2种或2种以上慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等），或老年问题（抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等）。共病之间可以有相互联系，也可以是互相平行而互不关联。

（二）共病评估工具

常用的评估工具有针对躯体疾病的Charlson共病指数和老年共病指数。本书推荐Charlson共病指数（the Charlson comorbidity index，CCI）作为共病评估工具。

1.Charlson共病指数

Charlson共病指数主要用于预测老年共病患者长期预后的工具，对所列举的每一种特殊关联疾病造成死亡风险的程度分别进行记分，以此为基础将患者所患疾病数量的记分进行叠加，计算出共病的预后风险记分（总分从0到40分不等）；同时，对40岁以上年龄患者增加一个记分项目，年龄每增加10岁增加1分（表2-1-1），然后根据共病积分计算出1年死亡率，将年龄与共病积分整合计算出10年生存率。

2.老年共病指数

老年共病指数（geriatric index of comorbidity，GIC）是Rozzini等在2002年开发的专门针对老年人的共病评估工具。GIC包括老年群体常见的15种疾病并对其疾病严重程度进行评估。GIC最终将结果分为4个等级。GIC 的长处是与老年患者的失能、病死率等密切相关，具有较好的同时效度及预测效度。相比于其他共病指数，GIC对于老年住院患者在住院期间的死亡率、出院1年内死亡率、再次住院情况，以及出院5年的预后情况均具有较好的预测力，提示GIC对于老年住院患者出院计划等健康决策均具有重要参考意义。

四、病情严重程度评估

病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

病情危重程度评价量表国外有多种，以改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）应用最为广泛，详见表2-1-2。国内研究很少，2015年丁俊琴等设计了疾病严重程度评价量表，详见表2-1-3。

1.MEWS评分

MEWS由收缩压、心率、呼吸、意识（AVPU）评分、体温5项指标来评价患者病情。

2.疾病严重程度评价量表

疾病严重程度评价量表由体温、收缩压、呼吸、脉搏或心率、血氧饱和度、意识状态、进食情况、疾病性质、基础疾病、年龄10项指标来评价患者病情。由该评分表确定患者的病情，进而与护理级别相关联。

（彭伶丽　戴薇薇　佘盼　熊杨）