序一

脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，绝大多数为恶性。随着科学技术的发展，现代脑胶质瘤的诊治水平有了长足的进步。随着现代神经影像学检查（CT、MRI、PET等）的应用，脑胶质瘤不仅可以被准确定位，而且有些还可以被定性，显示与功能区的关系；显微外科、导航技术和术中MRI导航技术的结合、术中电生理监测技术包括直流电皮质和皮质下刺激技术配合术中唤醒麻醉的应用，大大提高了外科手术的安全性，并且使神经功能得以保留；基于分子生物学的精准医学制订的个体化诊治方案，不仅提高了外科手术、放射治疗和化学治疗的综合治疗的疗效和安全性，而且避免了不恰当的治疗和并发症。例如，脑胶质瘤外科手术死亡率已从41.1%（Bavis 1949）下降到低于1%（华山医院2008）；功能区脑胶质瘤手术后神经缺失发生率，在华山医院已从67%（1997）下降到4.8%；基于多个循证医学1级和2级证据支持的最大范围、安全地切除肿瘤的方案已取代一度在神经外科的悲观观点：脑胶质瘤仅做活检和放射治疗。基于替莫唑胺的术后放射治疗、化学治疗的STUPP方案，改变了脑胶质瘤化学治疗无用论。新的放射治疗技术（三维适形调强、立体定向放射治疗）和放射外科技术（伽马刀、射波刀、质子刀）不仅进一步提高了传统放射治疗的疗效，而且为术后脑胶质瘤复发的治疗提供了多种选择。

但是，令人遗憾的是，近15年来脑胶质瘤的综合治疗疗效停滞不前。胶质母细胞瘤的总生存期（overall survival，OS）平均在12～18个月，5年OS＜10%。被寄予厚望的基因治疗和免疫治疗，虽然在临床前期（包括动物实验）和Ⅰ期、Ⅱ期临床试验有效，但是Ⅲ期临床试验均告失败（Parsons 2008，Liau 2018）。这种情况也发生在对脑脊髓外伤等的研究。例如，Hackam（2006）分析有关脑脊髓外伤动物的前瞻随机对照研究（RCT），发现：①不规范RCT应用。发表在高影响因子、被引用超过500次的76篇报告中，正确应用RCT的不到20%。②给药时间、方式和剂量存在问题，甚至模型致伤前用药。③没考虑到动物与人类的差别等。Bragge（2016）收集颅脑外伤RCT报告191篇共35 340人，内容涉及中、重型伤，院前急救、药物、手术和重症支持等。结果：全部研究无效。究其原因，存在下列问题：69% RCT样本量小（＜100例）、72%为单中心、69%存在随机偏倚风险、68%存在分配隐蔽风险。多中心、大样本的RCT也不乐观，或多或少存在上述问题。

鉴于上述问题和为寻找破解对策，国际有识之士纷纷提出，应提高临床前期和临床试验的质量，强调研究的规范、透明和可重复性。为此，动物实验指南ARRIVE（英国2010）和CONSORT为基础的指南（NINDS 2012）又被重新强调。在脑胶质瘤的临床研究中，近来国际多学科包括神经肿瘤、神经放射、神经外科、放射肿瘤、神经心理等学科的专家组成的神经肿瘤反应评价（response assessment in neuro-oncology，RANO）工作组成立，并制定一系列临床标准方案、指南（Wen 2017）。例如，对术后进行的影像学检查，高级别脑胶质瘤须在术后3天内，低级别者在任何时间至12周内，前者应有T₁增强，后者应有T₂/FLAIR，并取替了过去习惯使用的Macdonal标准；建议用MR增强全切，可见肿瘤全切或部分切除，取替肿瘤全部或部分切除；建议设立独立的疗效评估中心，研究结果盲法分析等。另一重要的对策是强调推广和执行有关指南或共识，因为好的指南或共识是按照循证医学证据等级编写，把最新科学证据与临床实践结合。它不仅规范我们的职业行为，而且可改善服务质量、提高医疗安全性。可是，临床医师对指南或共识的知晓度和执行情况却不容乐观。Volovici（2019）调研欧洲20个国家65个医学中心，执行《欧洲重度颅脑外伤指南》的情况，结果发现75%用该指南，17%不用，8%用其他指南。在用该指南的中心中，仅38%真正执行。我国虽然有《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》，且已更新3次，又有国家卫生健康委员会主持制定的《脑胶质瘤诊疗规范》（2018年版）（以下简称“规范”），但是，由于我国地广人多，难免存在对指南和规范知晓、执行的差异，导致我国各地对脑胶质瘤诊治疗效存在差别。为此，杨学军和马文斌两位教授，在江涛和毛颖两位教授的支持下，组织国内青年专家和资深专家，编写了《脑胶质瘤诊疗规范临床解读》，致力于对“规范”答疑解惑，致力于推广“规范”的正确应用。该书具有很高的参考价值。

本人殷切地希望，本书的出版为我们攻克胶质瘤这一人类的顽疾添砖加瓦。

中国工程院　院士

复旦大学神经外科研究所　主任

上海市神经外科临床医学中心　主任

复旦大学附属华山医院神经外科　主任

2020年10月29日