急诊医学(第4版)
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四、诊断与鉴别诊断

对疑诊急性PTE的患者的诊断可采取三步策略,第一步临床可能性评估,第二步危险分层,最后一步选择针对性检查手段明确诊断。

(一)PTE的临床可能性评估

目前PTE临床评估评分标准常用的有Wells评分和修正Geneva评分,两者简单易懂,所需临床资料易获得(表4-6、表4-7)。

表4-6 急性肺血栓栓塞症临床可能性评估的Wells评分

注:临床可能性评估根据各项得分总和推算。三分类法(简化版不建议三分类法)0~1分为低度可能,2~6分为中度可能,≥7分为高度可能。二分类法,原始版0~4分为可能性小,≥5分为可能;简化版0~1分为可能性小,≥2分为可能。

表4-7 急性肺血栓栓塞症临床可能性评估的Geneva评分标准

注:临床可能性评估根据各项得分总和推算。三分类法中,原始版总分0~3分为低度可能、4~10分为中度可能、≥11分为高度可能,简化版总分0~1分为低度可能,2~4分为中度可能,≥5分为高度可能;二分类法中,原始版评分标准总分0~5分为可能性小、≥6分为可能,简化版评分标准总分0~2分为可能性小、≥3分为可能。

(二)急性PTE危险分层

急性PTE的初始危险分层基于早期死亡风险,如存在休克或持续低血压(收缩压<90mmHg和/或较基础值下降≥40mmHg,并持续15min以上,并排除新发心律失常、低血容量、脓毒症)即为可疑高危急性PTE。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。

(三)急性PTE诊断策略

可疑高危急性PTE:首选检查手段是床旁经胸超声心动图。在严重血流动力学不稳定的患者,如超声心动图发现右心功能障碍,可即刻启动再灌注治疗,如发现右心血栓更有助于决策。其他床旁辅助检查还包括经食管超声心动图、床旁CUS检查。一旦患者病情稳定,尽快完善CTPA检查明确诊断。对可疑急性冠脉综合征而直接进入导管室的患者,排除急性冠脉综合征后,可行肺动脉造影明确有无PTE。

可疑非高危急性PTE:首先结合D-二聚体和临床可能性评估,对于可能性小的患者,如D-二聚体阴性可排除PTE诊断;如D-二聚体阳性再进行CTPA检查明确诊断。对于可能性高的患者,则进行CTPA明确诊断。

如患者存在肾功能不全、造影剂过敏、妊娠等无法进行CTPA的情况,可选择放射性肺通气灌注闪烁扫描、下肢CUS检查。

PTE常需要与其他胸痛、呼吸困难为表现的疾病相鉴别,如气胸、肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等。