一、晕厥

（一）概述

晕厥（syncope）是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。

晕厥病因大致可分为四类（表3-1）。

（二）临床特点

晕厥患者采集病史时应注意询问晕厥发作前状态及体位、发生时的伴随症状及相关病史。

前驱期部分患者晕厥发作前可出现头晕及周身不适等相关症状。

发作期大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失，发病迅速，发作时间短暂。部分心源性晕厥患者可发生猝死。

恢复期患者苏醒后定向力和行为随即恢复正常。老年人可有一段时间处理意识混乱、逆行性健忘，甚至呕吐和大小便失禁。部分患者可因身体失控而发生外伤。

辅助检查有助于晕厥病因诊断及鉴别诊断。常用检查如下：

1.血糖、血常规　需常规检查，有助于鉴别由于低血糖、严重贫血引起的晕厥。

2.心电图、24h动态心电图、心脏电生理检查、冠状动脉造影和超声心动图检查可发现部分心源性晕厥。

3.脑电图、CT、MRI检查对单纯晕厥患者阳性率不高，对器质性疾病患者可有阳性发现。

其他检查包括运动激发试验、颈动脉窦按摩和直立位激发试验，对于诊断不明原因晕厥有一定意义。

（三）急诊评估及鉴别诊断

根据短暂发作性意识丧失，随即自行完全恢复的临床特点，以及病史、体格检查、辅助检查等，评估：①是否晕厥；②病因是否明确；③有无心血管事件或猝死的高危因素。

对原因不明晕厥的诊断符合以下条件：①晕厥有2次或2次以上发作史；②病史和体格检查排除心脏和神经系统异常；③相关辅助检查无异常。

常见的晕厥：

1.血管舒缩障碍

（1）血管抑制性晕厥：

又称血管迷走性晕厥或单纯性晕厥，约占晕厥的70%。多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等）。晕厥前可有头晕、眩晕等症状，继而突然丧失意识，常常伴有低血压、脉搏微弱，持续数秒或数分钟可自行苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管扩张、回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足。

（2）直立性低血压（体位性低血压）：

表现为体位骤变，主要由于卧位或者蹲位突然站立时发生晕厥。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张或血管反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。

（3）排尿性晕厥：

多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1～2s，自行苏醒，无后遗症。机制包括自身自主神经不稳定、体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。

（4）颈动脉窦综合征：

由于颈动脉窦附近病变或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降引起脑供血不足。常见的诱因有突然转头、衣领过紧等。

（5）咳嗽性晕厥：

常于剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。

（6）其他因素：

如剧烈疼痛、锁骨下动脉窃血综合征、下腔静脉综合征、食管或纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛及支气管镜检等。

2.心源性晕厥

由于心脏结构、节律及收缩力改变使心输出量突然减少或心脏骤停，导致脑组织缺氧而发生晕厥。严重的为阿-斯综合征，心脏停止5～10s则可出现晕厥。

（1）心律失常致晕厥：

各种原因（包括药物）导致心动过缓（心室率<40次/min）和快速性室性心律失常（心率>130次/min）均可引起急性脑缺血而发生晕厥。临床表现为突然意识丧失、心音消失[心室扑动（简称“室扑”）或心室颤动（简称“室颤”）]、抽搐、面色苍白或青紫。心电图或24h动态心电图多能明确诊断。

（2）器质性心脏病导致晕厥：

心脏瓣膜病、急性心肌缺血、心肌梗死、肥厚型心肌病、左心房黏液瘤、心脏压塞等。超声心动图和心电图检查有助于诊断。

3.脑源性晕厥

由于脑部血管或主要供应脑部血流的血管发生急性循环障碍，导致供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病变引起脑动脉痉挛、偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍。

4.血液成分异常导致的晕厥

（1）低血糖综合征：

是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、心悸、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。

（2）通气过度综合征：

是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩，引起脑缺血缺氧而发生晕厥。

（3）哭泣性晕厥：

好发于幼儿，先有哭泣，继而屏住呼吸，导致脑缺氧而发生晕厥。

（4）重症贫血：

由于血红蛋白携氧低下而发生晕厥。

（5）高原晕厥：

是由于高原缺氧所引起。

（四）急诊处理

（1）体位：

立即将患者置于平卧位，双足稍抬高。松解衣领及腰带。

（2）呼吸：

保护呼吸道通畅，给予吸氧，纠正低氧血症。

（3）心律失常和低血压：

心率<40次/min者根据心电图表现立即给予药物治疗心律失常。不伴有心动过缓，但血压过低者，可给予液体复苏，必要时加用血管活性药物。如发生心跳、呼吸骤停，立即行心肺复苏。

（4）药源性晕厥：

停用药物，给予拮抗剂。

（5）病因治疗：

晕厥病因治疗的目标是预防晕厥反复发作和降低猝死的危险。

（6）血管抑制性晕厥：

提高心理适应性，避免心理应激引起的过度通气。适当增加含盐饮食和含盐饮料，防止脱水，加强锻炼，避免或减量应用血管扩张药物。药物治疗包括β受体阻滞剂、α-拟交感神经药、抗胆碱药、依替福林、丙吡胺等，但均未取得满意效果，短期治疗对晕厥发作可能有一定的预防作用。对于心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率≥5次/年，或者年龄≥40岁应该植入起搏器。

（7）颈动脉窦性晕厥：

无确切疗效，如无高血压，首选收缩血管药物和增加食盐量。颈动脉窦按摩时记录到心动过缓，且反复发作者应该选择起搏器治疗。

（8）排尿性晕厥：

避免诱发因素和触发因素是治疗此类晕厥的最好方法。

（9）直立性低血压：

大多数患者通过调整伴随疾病治疗药物即可控制症状。包括停用相关药物（如利尿剂、血管扩张剂），适当增加食盐量和进水。睡眠时头部抬高<10°，适当体育锻炼，增加回心血量可能有助于减少晕厥发作。

（10）心源性晕厥：

对心律失常和器质性心脏病者进行病因治疗。

（11）血液成分异常导致的晕厥：

对于低血糖者纠正低血糖，对于反复低血糖患者应积极寻找病因；过度通气综合征者提高心理适应性；贫血引起的晕厥纠正贫血。