二、鉴别诊断

思路：腹痛是主观感觉，其性质和程度既受病变性质和刺激程度的影响，又受神经和心理因素的影响。必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。

（一）引起急性腹痛的病因

1.腹腔器官

急性炎症如急性胃炎、急性胆囊炎、急性化脓梗阻性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠炎、急性出血坏死性肠炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、急性子宫内膜炎、急性附件炎、肾盂肾炎、肝脓肿等。

2.空腔脏器

阻塞或扩张如肝内、外胆管及胆囊结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、肠套叠、泌尿系统结石梗阻等。

3.脏器扭转或破裂

如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。

4.脏器穿孔

腹膜炎症多由胃、十二指肠穿孔引起，少部分为胆囊穿孔或自发性腹膜炎，伤寒亦可致肠穿孔。

5.出血性疾病

如异位妊娠破裂出血、胆道出血、肝癌的自发性破裂出血、出血性肠炎等。

6.腹腔内血管阻塞

如腹主动脉夹层、卵巢囊肿蒂扭转和肠系膜血管缺血性疾病（包括急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成和慢性肠系膜血管闭塞缺血四种情况）等。

7.腹壁疾病

如腹壁疝嵌顿、挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。

8.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛

如肺炎、肺梗死、胸膜炎、脓胸、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸主动脉夹层破裂、食管裂孔疝、胸椎结核等。

9.全身性或特殊疾病所致的腹痛

如肠易激综合征、结肠肝（脾）曲综合征、腹型过敏性紫癜、胆道运行功能障碍、DKA、腹型癫痫、急性溶血尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

（二）腹痛的发生机制

1.内脏性腹痛

腹内器官受到刺激的痛觉信号经交感神经的痛觉纤维传入脊髓引起，其疼痛特点是：

（1）疼痛部位不确切，接近腹中线。

（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、钝痛、不适、灼痛。

（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2.躯体性腹痛

来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：

（1）定位准确，可在腹部一侧。

（2）疼痛程度剧烈而持续。

（3）局部腹肌可强直。

（4）腹痛在咳嗽、体位变化时可加重。

3.牵涉痛

又称感应性或放射性痛。指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等，如胆道疾病除引起右上腹痛外还可放射至右肩胛下区。

4.多种机制引起腹痛

由上述多种机制参与引起的腹痛。如急性阑尾炎的早期在上腹部或脐周疼痛，常伴有恶心、呕吐，为内脏性疼痛；随着疾病的发展，持续的炎症刺激影响到相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展至腹膜壁层时，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有压痛、反跳痛及肌紧张。

（三）问诊要点

1.腹痛部位

一般腹痛部位多为病变所在部位，躯体性腹痛的部位与病变器官所在部位相一致。内脏性腹痛、牵涉性腹痛的部位不能准确地反映病变器官的部位。

2.腹痛性质和程度

持续性腹痛多为炎症、内出血、缺血、肠管膨胀及晚期肿瘤等；阵发性腹痛或绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，多见于肠绞痛、胆绞痛或肾绞痛。突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样痛多见于胃、十二指肠溃疡穿孔；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛；阵发性剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3.腹痛发作方式和发作时间

突然发作的腹痛多见于腹腔内器官穿孔、破裂、扭转、绞窄等；逐渐发生的腹痛多见于炎症性病变；餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛多见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关，卵泡破裂者在月经间期发作；房颤的患者发生腹痛，应注意肠系膜血管栓塞；先有呼吸道症状，后出现腹痛需考虑胸膜和肺病变。

4.腹痛的诱发因素

腹痛前有不洁饮食史，常为急性胃肠炎；胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；饱餐后腹痛以胃、十二指肠穿孔多见；剧烈活动后腹痛需考虑小肠扭转、卵巢囊肿扭转；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

5.腹痛与年龄、性别、职业的关系

幼儿常见原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以消化性溃疡、急性阑尾炎、胰腺炎等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕、附件炎等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒等。

6.腹痛与体位的关系

如胃黏膜脱垂患者左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛加剧，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

7.腹痛伴随症状

（1）发热、寒战：

提示有炎症存在，多见于急性胆道感染、胆囊炎、肠道感染、附件炎、尿路感染、肝脓肿、腹腔脓肿及腹腔外感染性疾病。

（2）黄疸：

多见于肝胆胰疾病或急性溶血性贫血。

（3）休克：

同时有贫血者多见于肝、脾或异位妊娠破裂，无贫血者多见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等；腹腔外疾病如急性心肌梗死、重症肺炎等。

（4）呕吐：

多见于食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻。

（5）反酸、嗳气：

多见于胃十二指肠溃疡或胃炎。

（6）腹泻：

多见于消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡、肿瘤。

（7）血尿：

多见于泌尿系结石、尿道感染等泌尿系疾病。

8.既往病史

消化性溃疡病史患者要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。

（四）体格检查

1.全身检查

除体温、血压、呼吸、脉搏、意识状态外，需注意有无巩膜、皮肤黄染，出血点、淋巴结肿大，并对心脏、四肢、脊柱和神经系统全面检查。

2.腹部检查

视诊发现腹部不对称，有局限性隆起者，多见于肠扭转、腹腔内肿瘤；腹部有手术瘢痕患者，在阵发性腹痛时，出现肠型及蠕动波，则多为肠梗阻。触诊发现腹部压痛和肌紧张的部位、范围一致，则可诊断腹膜炎。腹部叩诊呈鼓音表示腹腔内或肠内有大量气体，多见于肠梗阻和弥漫性腹膜炎。若肝浊音界消失，表示腹腔内有游离气体，见于消化道穿孔。腹部听诊发现肠鸣音亢进、有气过水声或金属音，多提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失则提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。腹痛伴有休克表现者，提示可能有腹腔内出血、急性胰腺炎、溃疡病穿孔或急性心肌梗死。

3.直肠指检

下腹痛且指套上有血迹或触及肿块，多见于肠梗阻、肠套叠、直肠肿瘤等。

4.妇科检查

下腹痛的女性患者内诊和后穹窿穿刺，可提供异位妊娠、盆腔炎等诊断线索。

（五）辅助检查

1.常规检查

血常规中白细胞计数及分类、红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容是急性腹痛患者必须检查的常规项目；根据病情选择检查尿、便常规。尿糖、尿酮体阳性有助于糖尿病性腹痛的诊断；粪便隐血试验阳性多见于消化性溃疡、胃肠道肿瘤。有停经史的育龄妇女应做尿液妊娠试验。

2.淀粉酶、脂肪酶测定

是诊断胰腺炎的主要手段之一。

3.心电图

中年急性上腹痛患者应常规进行18导联心电图检查，以明确是否存在急性心肌梗死。

4.腹腔穿刺

有些急性腹痛或腹部创伤后腹痛者做腹腔穿刺，观察抽出液体颜色、性状，进行常规、生化、涂片及革兰氏染色检查，或淀粉酶测定等。

5.影像学检查

（1）X线检查：

胸腹部透视与平片，以了解心肺情况、膈的位置和运动情况，膈下有无游离气体，肠管有无胀气及液平面，胆道和尿路区域有无结石阴影等。腹平片应根据病情选择立位、卧位或左侧卧位进行检查。必要时可作腹部CT或MRI。

（2）腹部超声：

如腹痛病因可能为肝、胆、胰、肾、膀胱及妇科疾病时，应做腹部超声检查。