第三节　胆囊的血供

一、胆囊动脉

胆囊动脉主要来自肝右动脉。肝右动脉在肝十二指肠韧带上侧经胆总管后方到达胆囊三角，发出胆囊动脉后分为深浅动脉分支，并围绕胆囊壁相互吻合成血管网分布整个胆囊壁。然而，胆囊动脉在其数量、起源、走行和分布情况上常常存在不同程度的变异（图2-7、图2-8），因此准确掌握胆囊动脉的相关变异情况有助于术中判断和控制术中出血、避免术中血管误损伤。

图2-7　单支型胆囊动脉变异

A.胆囊动脉起自肝右动脉；B.胆囊动脉起自迷走肝右动脉；C.胆囊动脉起自肝左动脉；D.胆囊动脉起自肝左、右动脉分叉处；E.胆囊动脉起自肝固有动脉；F.胆囊动脉起自胃十二指肠动脉；G.胆囊动脉起自肝总动脉；H.胆囊动脉起自腹腔动脉。

（一）胆囊动脉的数量

大多数中国人的胆囊动脉为单支型，部分中国人胆囊动脉为双支型，少数存在3支胆囊动脉。程田志等综述了国内25篇关于胆囊动脉解剖变异的文献报道提示，单支胆囊动脉的出现率为（73.7±5.3）%，较为稳定；双支动脉的出现率为（24.8±5.3）%，各个报道的差异较大（2.5%～48%）；3支动脉的出现率为（0.9±0.6）%。还有部分患者在行腹腔镜手术时由于胆囊动脉缺如或过于细小无法明确找到胆囊动脉。国外的一项纳入9 836例的综述研究结果显示，有0.34%的人群胆囊动脉缺如。因此在手术过程中，要注意胆囊动脉数量的变异，避免胆囊动脉损伤后引起不可控制的出血。

图2-8　双支型胆囊动脉变异

A.两支胆囊动脉均起自肝右动脉；B.两支胆囊动脉分别起自肝左、肝右动脉；C.两支胆囊动脉分别起自肝右动脉和胃十二指肠动脉；D.两支胆囊动脉分别起自肝右动脉和肝总动脉；E.两支胆囊动脉均起自肝左动脉；F.两支胆囊动脉分别起自肝左动脉和胃十二指肠动脉。

（二）胆囊动脉的起源

单支型胆囊动脉大多起自肝右动脉，其比例国外的研究结果为79.02%，国内的研究为77.28%，相对一致。胆囊动脉多属终末动脉，一旦因炎症、硬化等引起胆囊动脉狭窄或闭塞，易引起胆囊坏死和穿孔。约20%的胆囊动脉起源于迷走肝右动脉、肝中动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉、等，且大多走行于胆囊三角之外，术中探查时易损伤。双支型胆囊动脉可能是同一动脉起源，也可能是不同动脉起源，后者约占26%。上述动脉形成血管网，在胆管6点和9点处形成两个纵向微细动脉，对胆管血供极为重要。故胆管纵行切开对胆管血供的影响较横行切开小。

（三）胆囊动脉的走行

绝大多数胆囊动脉（国内67.5%，国外81.5%）起行于胆囊三角内，部分起行于胆道左侧的肝动脉后经胆总管或肝总管的前方或后方进入胆囊三角，因此胆囊三角是寻找胆囊动脉的重要解剖标志，只有约5%的胆囊动脉起始、走行均不在胆囊三角内，可起行于胆囊三角的上方或下方。当胆囊动脉位于胆囊管或胆总管前方时，须先行离断动脉后方能清晰显露后面的胆道，钳夹动脉或电凝止血过深时易误伤后面的胆道，导致医源性胆道损伤。部分肝右动脉走行于胆囊三角右侧，手术过程中一定要注意辨清，避免误伤肝右动脉。腹腔镜手术过程中，对于胆囊炎症较重或肿瘤侵犯周围组织的情况，胆囊三角往往无法正常解剖分离。了解胆囊动脉的走行有助于在出现胆囊动脉出血时能正确及时止血，避免不必要的中转开腹手术。

（四）胆囊动脉的分布

胆囊动脉进入胆囊壁后分为深浅两支，浅支分布于胆囊游离面，深支则分布于胆囊肝缘侧与肝脏的胆囊窝之间，两者相互吻合形成血管网给胆囊供血，同时也为胆总管上部及肝总管供血。