第六章　疑难杂病的治疗策略

（一）重视个体

重视个体，以人为本，因人制宜，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂病治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区因气候寒冷凛冽则多呈伤寒型表现。肺炎病人虽多属风温，治辨卫气营血，但并非尽属风温，亦可见风寒、结胸、胸痹、类疟等候，必须审证求因施治。尤其值得注意的是，在内伤病方面，由于个体差异，机体对疾病的反应性也各不相同，如同为郁怒伤肝，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现为风阳上扰，有的人却表现为肝火炽盛，在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝息风、清肝泻火等不同方药进行治疗；同为血小板减少性紫癜，有从心脾两虚或肝肾不足论治而获效者，也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者；同为高血压，有从清肝泻火而取效者，也有从温阳补肾而治愈者，虽一补一泻、一寒一温，治法相反，获效则一，表明重视个体化，在疑难杂病的治疗中有着十分重要的意义。

（二）治有主次

临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，治有主次重点。如痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而解决。气滞血瘀者，应分析是气滞引起的血瘀，还是血瘀引起的气滞，从而决定治疗的主次，是行气药为主，还是活血药为主。要善于注意并把握疾病的标本缓急。“急则治标，缓则治本”，是普遍的原则，理应遵循。在病情突然逆变时，一般当以治标缓急为先，祛邪以安正。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓不得不先“标急从权”。又如癫痫，发时总属风痰阻窍，以息风、化痰、开窍治标为主。待其病情稳定，又当治其痰之本源，或予健脾益气以杜生痰之源，或予滋养肝肾以杜风痰之源。但另一方面，有时又须急时治本、缓时治标才能收到好的效果。如周老治疗晚期癌症患者，此时患者虽然正虚已经明显，但周老仍强调消癌药物的使用，因为癌毒乖戾，耗伤人体气血阴阳，一味扶正尚不及癌毒之消耗，此时消癌实则也是一种“扶正”手段。久病体虚的感冒患者，汗出不畅，迁延难愈，如治疗仅疏风解表，而忽略了予参、芪之类扶助正气之品治本，则必难取速效。

（三）投石问路

投石问路法又称试证法，就是以药（方）测证。疑难杂病患者病情错综复杂，往往难以把握病机，此时可宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之；拟用峻补者，先予平调；拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再做调整。临床上常用的逆向思维法，实质上也是投石问路法的一种特殊形式，所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时，重新审察症情，反思其道，是否存在失误，采用相反的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。如周老曾治某男患慢性活动性肝炎多年，肝功能持续异常，“两对半”阳性，胁痛，尿黄，疲倦，足跟疼痛，面晦暗而浮，舌质隐紫胖大，苔淡黄腻，曾久用清化肝经湿毒之品，症情益甚。因即将出国，求愈心切，据证分析，病属过用苦寒，阳气郁遏，湿毒瘀结，肝肾亏虚，治予温养肝肾、化瘀解毒法，用仙灵脾、仙茅、补骨脂、从蓉、虎杖、土茯苓、贯众等，投十余剂症状大减，加减连服3个月，复查肝功能好转以至正常，“两对半”转阴。

（四）防传杜变

在疾病发展过程中，证并不是一成不变的，随着时间的推移，这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性，它比西医诊断的时相概念要强得多，在急性病中，甚者旦夕可变，故中医有“朝‘白虎’暮‘四逆’”，之说。掌握证势、病势，对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”，指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可进一步化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；痰湿蕴肺的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺两伤，甚则病延及肾，阳气渐衰，津液失于输布，痰湿转从寒化表现为“寒饮伏肺”的痰饮。由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化，必须兼顾“病势”。所谓“病势”，是“证势”的特殊规律，即指某些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如慢性乙型肝炎，初期多为肝胆湿热证，渐则肝木乘脾，形成肝郁脾虚证。久则肝病及肾，形成肝肾阴虚证，病情由轻到重。

注意把握疾病自身的传变规律，先期治疗，未病先防，既病防变，在疑难杂病治疗中具有十分重要的意义。如温热病气分证，通常要求“到气才可清气，入营犹可透热转气……”如果妄投清营之品，凉遏太早，易致邪热内陷入里。但周老在流行性出血热、乙型脑炎、病毒性腮腺炎、腮腺炎脑炎、重症流行性感冒等病毒感染性高热疾病的研究中，发现这类疾病往往初起即见卫气同病，多迅速波及营分，出现气营两燔，因此周老首先明确病毒性感染高热的“病理中心在气营”，进而提出“到气就可气营两清”、截断病势的治疗原则。如“流行性出血热”在高热炽盛的同时，只要见到面红目赤、肌肤黏膜隐有出血疹点、舌红等传营先兆，即应在清气的同时，加入凉营之品，以先安未受邪之地，防止热毒进一步内陷。实践证明清气凉营法用于“流行性出血热”的初期，能及时控制高热，终止病情传变，缩短病程，减少转证现象，降低死亡率。充分说明把握不同疾病的变化规律，及时有效地防传杜变是极其重要的。

（五）因势利导

辨其病邪所在部位，顺其病势，“看邪之可解处”（《温病经纬·叶香岩外感温热病篇》），因势祛邪。此即《素问·阴阳应象大论》所说：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有形者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”如在卫的发汗解表法，在气的清宣法和下法，以及营分证的透热转气法，均寓此意。临证每见肺炎表闭无汗，身热形寒者，服清泄里热之剂，热不得降，改用辛凉解表或佐以辛温，反见汗出热退，表明治病必须遵循表里传变的常规程序，不可早投凉遏，使邪郁不达，甚至里陷。但对病情特异、传变快速无常者，又当权变处理，治于传变之先。又如误食毒物，食滞伤中，积滞在胃，当予探吐或消食化滞，若积滞入肠，又应泻下通腑。对水肿的治疗，《金匮要略·水气病脉证并治》中说“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，就是针对病势的上下表里，审其风水、水湿的主次轻重，分别治予汗、利。他如痢疾的通因通用等，亦皆属顺势利导之意。

因势利导是针对病变部位所采取的顺应性治疗，它与《素问·五常政大论》所说“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上”，对脏腑整体关系，所采取的病气相反的治法，是两种不同的治病理念，但又有密切的互补关系，临证当辨证取舍。

（六）逆向反治

反治亦称从治。一般指真寒假热之用热药，真热假寒之用寒药，但实质仍属正治。适于病变本质与临床征象不完全一致而又疑似难辨之证。

进而言之，若寒证用热药，热证用寒药出现对抗反应时，在温热药中少佐寒凉，或在寒凉药中稍佐温热，反佐从治，从其性而诱导之，则又为从治的另一层用意。

“引火归原法”的应用，从正面来说，它适用于真寒假热，肾阳下虚，阳不归宅，虚阳浮越于上，表现上盛下虚，面色浮红，头晕耳鸣，腰腿酸软，两足发凉，怕冷，舌质嫩红，脉虚大无力者，可取肾气丸加五味子、龙骨、牡蛎、磁石等重镇潜阳，少佐阴药从阴求阳；从反面来说，若阴虚不能涵阳，火炎于上，投纯阴药而少效或反见格拒者，又可少佐温药以引火归原，反佐从治。

前人治疗血证，对血热妄行，纯投苦降格拒不受者，倡“势急从治”之说，如《证治汇补》用炒黑干姜末调童便服，或用大黄与肉桂合伍（《秘红丹》）。他如真寒假热，阴盛逼阳，水冷火泛，血不能藏，又当温补摄纳，导火归原，取八味丸为基础，与前所指似同中有异。

某些疾病，其外在表现往往与其内在本质相悖，如病本阴盛而外露热象、病本热极而反见肢厥，大实有羸状，至虚有盛候。每览前贤医案医论，诊治疑难危笃大病，多能独具慧眼，于众说纷纭中认定某一相反证候为本质，施以常人乍舌之法而收奇效，令人折服。蒲辅周名老中医曾治一脑炎患者，高热昏迷，属温病范畴，用安宫牛黄丸、至宝丹等，热退而昏迷加重，北京诸名医坚持继用上述大凉之药，唯蒲辅周一人要停用凉药，建议用附子汤求治，患者很快苏醒。诸医问其故，蒲辅周答曰：“此病人素体阳虚，平素有吃附子、羊肉的习惯。今虽患温病，但过用寒凉，在高热退后肢冷、脉沉，舌已无红绛，病邪已出营血，阳虚又现，所以非附子不能救其逆而回其阳也。”

周老在1984年8月15日曾诊治一王姓男子，30岁，结婚半年，同房时不能射精，但房事后又常遗精，困惑之至。爱人一直未孕，失眠，精神欠佳，两胁酸痛，舌质淡隐紫，舌苔薄白，脉细弦。周老辨其为肝气郁结，疏泄失司，精关不通。拟予调郁通关法，以柴胡、香附、合欢花疏肝解郁为君；以白芍、生甘草、枸杞子养阴柔肝为臣；佐以丹参、红花、九香虫化瘀通关，车前子、石菖蒲化湿清热，柏子仁、炙远志安神宁心；芳香通肾的小茴香、丁香引经为使，且防煅龙骨、煅牡蛎收敛涩精而可能阻塞精路之弊。结果药服不到30剂即能射精，睡眠亦佳。周老认为，射精生理上与心、肝、肾三脏关系密切，病理上也以三脏病变为要。病因尽管错综复杂，但归纳起来，不外乎心火独亢、肝郁不疏、肾精不足、瘀血内阻诸种类型。鉴于这些患者多伴有遗精等症，且病程较长，医生每易受“十血一精”的影响，多遵久病必虚、精关不固之旨，以虚论治，以补为法，以期固精止遗，结果是愈补愈遗，愈遗愈不射。在临床实践中，观察到这些患者大多虚候不甚，其梦遗是“满则溢”的表现，同房不射精是“精关失灵”所致，这与现代医学认为的“不射精可能是由于大脑皮质对射精中枢的抑制加强或脊髓中枢功能衰竭”认识亦颇为合拍，因此可以把通精作为治疗功能性不射精的主要方法。恢复正常射精功能后，遗精亦不治自愈了。即《内经》所言“通因通用”。在以通为补，寓补于通的基础上，遵循该补则补，当通则通，通补结合的原则，根据患者的具体症情，结合各自不同情况采用温肾通关、滋肾通关、化瘀通关、解郁通关、化湿清热等具体方法，自会获得显效。

（七）以平为期

正常人体的生命活动，始终处在阴阳相对平衡的状态，《内经》称之为“平人”，只有“阴平阳秘，精神乃治”。若阴阳平衡失调则为病，治疗的基本原则就是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），“损其有余，补其不足”，“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”（《素问·三部九候论》），达到补偏救弊、平衡阴阳的目的。要注意“毋使过之，伤其正也”。

从临床看疾病所表现的种种症状，都是由内在病变形成的一组“证候”，通过“审证求机”，就可抓住病变本质，以助机体达到新的阴阳平衡状态。

在临证中，有时对不同疾病，治以同一疗法，或同一疾病，治以不同疗法均可取得疗效，中医习称其为“异病同治”“同病异治”。提示中医的辨证论治，还寓有现今所谓的“双向调节”作用。临证只要抓住以“证候”为中心的对应性治疗，就可显示这一优势。例如，周老应用凉血化瘀法，以犀角地黄汤为主体的配方治疗中风患者，开始用于脑出血患者，后来扩大应用到脑梗死患者，发现同样有效；周老用其治疗对血小板增多症有效，对血小板减少症亦有效。

（八）久病治胃

脾胃属土，有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一败，则百药难施。唯有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑难杂病久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。

脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂病年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，邪势孤单则难再猖獗为患；胃气得开则气血生化有源，正气来复则自能克敌制胜，所以古有“调理脾胃者，医家之王道也”的见解。正所谓直取不应，迂回取胜，在临床上屡试不爽，古往今来这类验案颇多。

历来对久病不愈，补脾补肾，各有见解，但总应以脾肾两者的主次缓急为依据，不能执一而论。

就脾与胃而言，升降、运纳各有所司，治脾与治胃也不尽相同。治脾不尽在补而在运，凡属湿热痰浊困遏脾气，脾实不运者，必先健运以畅脾神，骤投补脾益气，每致壅气满中，如有人食参芪后，反觉脘腹痞胀不欲饮食者。治胃也不尽养，而在于和降，六腑以通为补，以降为和，而其关键在于胃的通降，若胃气不降，腑气不通，湿浊内壅，胃气上逆，病情必致困顿，临证每见尿毒症、消化道肿瘤晚期，出现此类逆象危候，投苦辛通降法后吐平、痞开、痛缓、便畅，病情能暂获顿挫者，可知治胃与治脾不能混论，治胃当以通为用，治脾当以运为补，而有时还须参合并顾。

（九）复法合方

治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂病往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病。为此，处方常有寒热并投、升降合用、消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅佐治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况。如寒凉清泄的处方中，配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。如周老自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药（乌梅、炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛）的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡内金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食，复法合方。他如治疗胃肠病，每需温清补泻复合施治以提高疗效。

在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精练严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥，而以临床疗效为评价标准。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂病重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免因用药过杂而降低或丧失原有药效。

即使单一的证，有时也需通过复合立法，以形成新的功效，如温下法、酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外，还可借复法取得反佐从治，或监制缓和其副作用。实践证明，温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。如近年来运用麻杏石甘汤治疗严重急性呼吸综合征、甲型H1N1流感所取得的疗效，就彰显了寒温同治的优势。

从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看做是复合立法的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法、五脏的相互资生制约立法、邪正虚实消长及其主次立法、疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔一、隔二治疗等。

方剂是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅1～4味，但组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉饮合丹参饮加味；湿热郁结，心肾失交，心神不宁者，用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。

常用对药，有性味相近，功能相同者，如桃红活血、硝黄通下、参芪益气；有性味相反，相互监制者，如黄连配肉桂或吴萸，白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防己益气利水，桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得，或是自身长期反复临床实践后的心得。

如痹证，湿热成毒者，用漏芦、功劳叶清热解毒；瘀血闭络者，用穿山甲、鬼箭羽活血开痹；阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热；湿滞关节者，用油松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，肾虚肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝；痰瘀痹阻者，用僵蚕、山楂化痰行瘀；正虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水；虚风内动者，用龙骨、牡蛎、珍珠母等介类潜镇肝阳风；内风窜络者，用天麻、豨莶草祛风和络等。

从上可知，复法合方的有机配伍，既可从多环节起作用，联合增效，或产生新的功能，还可反佐监制其偏胜或毒副反应。

1.温清并用

温清并用是将具有清热作用的寒凉药与具有温阳散寒作用的温热药配合使用，适用于寒热错杂、湿热蕴结、水热互结等证候。温清并用法不同于反佐法。反佐法是指“寒药中佐以热药以治热的病症，热药中佐以寒药以治寒的病症”的配伍反佐法，或“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”的服药反佐法。周老常用此法治疗慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性胃炎、慢性肠炎、支气管哮喘、胆道蛔虫症、痢疾等病。周老也采用辛温与苦寒合法，治疗中焦脾胃疾病，按主次配伍，每能提高疗效。

曾经诊治一慢性肾炎患者，男，30岁，于2005年5月因口中有氨味，到当地医院检查，发现血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）升高，诊断为慢性肾炎致慢性肾功能不全。治疗2个月余，未见明显好转。于2005年8月6日求周老诊治：患者自述口中氨味，口干苦，口腻，小便泡沫多，夜尿多（4次），大便偏干，腰膝酸软，畏寒，耳鸣，舌质红苔黄腻，脉小弦滑。查尿常规：蛋白（++）、潜血（++）；肾功能：SCr 148mmmol/L，BUN 8.12mmmol/L。周老辨其为脾肾阳虚，湿热蕴毒之证。宜标本同治，温清并调。周老方用生黄芪、菟丝子、金毛狗脊、金樱子、覆盆子、煅牡蛎、炙刺猬皮等温补肾阳、固肾涩精，突出一个“温”字；用车前草、黄柏、知母、石韦、六月雪、雷公藤、地锦草等清化湿热、解毒排毒，有利于祛除病邪，降低SCr、BUN，突出一个“清”字；因肾病日久，同时伴发血尿，加墨旱莲、大蓟、大黄炭、生地黄清热凉血止血。前后治疗3个月余，患者口中氨味等症控制，复查肾功能明显好转［处方：生黄芪25g，菟丝子15g，狗脊15g，金樱子15g，覆盆子15g，煅牡蛎（先煎）20g，炙刺猬皮 15g，车前草 15g，黄柏 10g，知母 10g，石韦 15g，六月雪 20g，雷公藤 6g，地锦草 15g，墨旱莲 15g，大蓟 15g，大黄炭 6g，生地黄 15g］。

2.补泻兼施

补泻兼施是将补益药与祛邪药配合使用，适用于正气虚而邪气实的虚实夹杂证。《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”虚实夹杂则补泻兼施。由于在病变过程中虚实往往互为因果，所以此法应用很广。周老常用此法治疗肿瘤、甲状腺功能亢进症、脂肪肝、肝硬化、高脂血症、肾病等疾病。周老认为，临床上正虚与邪实往往结伴而行，实久可致虚，虚久可致实，所以初病未必纯实，久病未必纯虚，而是虚实错杂者多，尤其是患有疑难杂病者更是如此。在具体应用时，还要分清虚实的主次、轻重，做到“扶正而不留邪，祛邪而不伤正”。曾治陈某，男，14岁。患者1994年11月因头晕头痛，经磁共振（MRI）检查诊断为四叠体肿瘤，接受伽马刀治疗半年，病情未能控制，复查MRI肿瘤体积增大，于1995年5月手术治疗，但1个月后复MRI提示有80%肿瘤被切除，但临床症状始终未见改善，前来求治。刻诊：头晕头痛，两眼睑下垂，上抬无力，复视，耳鸣，听力明显下降，时有恶心，口干，饥饿多食，形体肥胖，大便欠实，日行2次。舌质黯红、苔薄腻，脉细滑数。辨证属肝肾亏虚，气阴不足，痰瘀上蒙，清阳不展。治宜滋补肝肾，益气养阴，化痰祛瘀。处方：生黄芪15g，煨葛根15g，天门冬 12g，枸杞子 10g，石斛 12g，天花粉 12g，炙僵蚕 10g，胆南星 10g，生牡蛎（先煎）25g，炙蜈蚣2条，炮穿山甲（先煎）10g，山慈菇10g，海藻10g，露蜂房10g，漏芦12g，白花蛇舌草25g。水煎服。另用炙马钱子粉每次0.25g，每日2次，吞服。上方加减服用1年余，诸症控制，恢复学业，于1996年7月11日、1998年3月11日MRI复查结果均提示：脑实质形态、大小正常，未见异常强化影，四叠体术后改变，无肿瘤复发征象。本例药用天冬、枸杞子、石斛、天花粉以滋养肝肾，用生黄芪、葛根益气升清，共为补虚；用炙僵蚕、胆南星、生牡蛎、炙蜈蚣、炮穿山甲化痰祛风，祛瘀活络，用山慈菇、海藻、露蜂房、漏芦、白花蛇舌草、炙马钱子以解毒抗癌，共为泻实。周老治疗脑瘤擅用炙僵蚕、炙马钱子。炙僵蚕善治上窍头部之风痰，且能息风止痉。由于脑瘤多是癌毒结于脑部，藏匿较深，治疗非攻不可，当以有毒之品克有毒之疾，故用炙马钱子取其性峻力猛、通络止痛、散结消肿之功，冀达以毒攻毒之目的。周老应用此药一般是每日0.5～1g，装胶囊分服，强调不可过量，注意观察疗效和药后反应，若有嚼肌、颈肌抽动，吞咽困难，舌麻等不良反应，则当立即停止服用。

3.升降相合

升降并用是将具有升提气机作用的药物与具有平降逆气作用的药物配合使用，适用于气机升降失常的病证。升降失常是脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反，亦即当升不升而反下陷、应降不降而反上逆。治疗非单纯升清或降逆所能适应，宜升降并用斡旋气机、调整气机升降紊乱、恢复脏腑气机的升降功能。周老常用此法治疗哮喘、慢性肾衰竭、胃痞等疾病。曾治刘某，女，60岁，憋气、呼吸困难2年，疲劳明显，厌食，懒言，咽喉有痰，不咳，晨起腹痛，大便不实。辨证属中气不足，肾虚不纳。治疗采用补中益气，补肾纳气，升降并用之法。处方：柴胡6g，党参12g，生黄芪 15g，当归 10g，焦白术 10g，陈皮 6g，炒枳壳 10g，桔梗 4g，沉香（后下）3g，山茱萸 10g，五味子 6g，山药 12g，炙甘草 3g，炒苏子 10g，法半夏10g。水煎服。上方加减服用35剂，呼吸顺畅，喘息自平。

4.化瘀止血

化瘀止血是将具有通畅血行、消散瘀血作用的药物与制止出血作用的药物配合使用，适用于瘀血内阻、血不循经而出血的病证。此种出血是因瘀血内阻，血不循经而外溢出血，所以单纯止血则瘀血不去，血不归经，出血难止；而单纯化瘀则又易耗血动血，加重出血，故应化瘀止血。周老常用此法治疗紫癜、血尿、吐血、咳血、跌打损伤等疾病。曾治马某，女，50岁。经潮量多、下肢紫癜反复出现10余年。长期服用泼尼松（强的松），但仍经潮量多，下肢紫癜，心慌，恶心，头昏，目干，舌质黯、苔黄薄腻，脉细数。辨证为血热妄行，瘀热阻络，血虚阴伤。处方：水牛角（先煎）12g，生地黄 12g，赤芍 10g，牡丹皮 10g，栀子 10g，阿胶（烊冲）10g，墨旱莲15g，血余炭 10g，紫珠草 15g，大黄炭 4g，龟甲（先煎）15g，仙鹤草 15g，茜草炭10g。水煎服。上方加减服用3个月余，经量中等，精神转佳，面色红润，食纳正常。强的松由每日60mg减至2.5mg。案中用水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫珠草清热凉血化瘀；用栀子、阿胶、墨旱莲、血余炭、大黄炭、龟甲、仙鹤草、茜草炭以凉血养阴止血。周老认为，有些祛瘀止血药有损伤气血之嫌，所以对药物的选择、剂量的大小均应适度。当然如果瘀血明显而又无大出血倾向、经用祛瘀止血法少效者，亦可选加活血、行血、破血一类的药物，以冀瘀去血止。但临床切须谨慎权衡。

5.敛散相伍

敛散相伍是将具有疏散气滞与酸涩收敛或发散外邪与收敛固涩作用的药物配合使用，适用于脘腹隐痛，肺虚寒饮之咳嗽、哮喘，营卫不和之自汗等病证。散与敛作用是相对的，配伍使用会受到一定程度的制约，但配伍使用另有其统一的一面。如疏散气滞药大多辛温香燥易耗气伤阴，与酸涩收敛药同用既可缓急止痛，又能防止疏散气滞药疏散太过耗气伤阴。周老常用此法治疗萎缩性胃炎、浅表性胃炎、慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿以及杂病自汗等。曾治张某，女，61岁。胃痞10年，加重半年，胃脘隐痛，服药少效，且有口腔溃疡多年，平素性情急躁。多次胃镜检查确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。辨证：胃弱气滞，气阴两伤。处方：太子参 10g，麦冬 10g，石斛 10g，白芍 10g，山药 10g，北沙参 10g，枸杞子10g，乌梅 6g，佛手花 3g，川楝子 10g，玫瑰花 6g，丹参 10g，炒谷芽 12g。服用28剂后，胃中灼热感明显减轻，诸症渐次缓解，口腔溃疡亦愈。3个月后随访，症平未作。

（十）毒药攻坚法

毒药悍猛易伤正气是其弊，然直捣病所，攻坚溃邪又是其长，非一般常药所能替代，如临床治疗关格引起的呕吐，用姜半夏、法半夏均不能止，非生半夏莫效。可见有些药的毒性具有治疗作用，去除了毒性也就可能丧失了治疗作用。在临床一些疑难杂病中，如积水、顽痰、癥块、寒积、顽痛则往往非毒药不能效，因而，可以说欲治疑难病必须学会擅用毒药。

疑难杂病使用毒药的适应证是邪气盛且盘踞顽固，正气又不太亏。使用上首先应注意的是，既要大胆，又要心细；其次选药针对性要强，勿伐无辜；其三，用时由小渐增，不可浪投；其四，中病即止。周老曾受邀会诊一癌症腹腔转移的中年男性病人，病人腹胀满痛，叩之有腹水，会诊前曾用过厚朴三物汤、小承气汤、大承气汤，药后仅下少量黄水，腹满不减，病人烦躁欲死，病情危急，遂投以赭遂攻结汤，甘遂粉量用至5g，1剂水尽除，继以他药调养得以好转。疑难杂病使用毒药正如兵家夺关、救危，敌溃则应迅速恢复民力，富国强兵，以防贼寇再犯。

在疑难杂病治疗中还应注意毒性猛药的应用，包括大毒药、金石药及具有搜风化痰、逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”说明古代医家已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分，而制方用药应该是有一定的尺度，必须注意做到“无使过之，伤其正也”。凡药皆毒，即使参芪之类，用之不当，亦可误疾。临床对毒性药物的应用，要注意将毒性控制在安全用量范围之内；把握个体对药物的差异，如耐受性、敏感性，了解有无蓄积作用，重视药物的配伍，力求既能减毒，又能增效。

随着现代中药药理、药化研究的进展，以及从现代药化知识对中药的再认识，有关中药毒性的报道也时有所见，这原本是一件好事，它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨，以利于掌握应用。值得省思的是，当前对某些单味药的毒性，基本仅凭药理药化实验加以评价，既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析，更没有考虑以上多因素的关系，这是不够全面的，其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾，是中医药的一大优势和特色，周老在多年从医生涯中，先后用半硫丸、更衣丸治疗便秘；黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证；紫金丹治哮；雄黄治癌、白血病；朱砂治心悸、呕吐（胃神经症）、噎膈等。只要辨证得当，胆大心细，应用适度，每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性，一概摒弃，不予深入研究，未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂（砒霜）治疗白血病、肿瘤，并在我国进行临床试验的事例，颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类，其中即有朱砂、雄黄等药，例如六神丸中之用蟾酥、雄黄，梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等，临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等，其毒又何尝不烈，但只要炮制得当，用量符合常规，辨证准确，疗效也十分显著。周老在临床常用万年青根治疗心力衰竭、斑蝥治疗噎膈（食管癌）等，效亦殊佳。周老认为关键在于对这类毒药的正确驾驭。

近年来关于中药的肝损伤问题屡见报道，甚至成为一些别有用心的人否定中医药的“根据”。其实，对于中药的毒性要一分为二地看待。对于一些确实有毒的中药在肝病中要谨慎使用，而对于传统记载并无毒性的中药现在成了“毒药”就要引起重视和研究了。如常见的何首乌的肝损害问题，传统记载生首乌有毒，制首乌无毒，故生首乌临床一般仅用于习惯性便秘患者，而制首乌按照李时珍《本草纲目》中炮制要求是与黑豆拌匀后“九蒸九晒”，而现在的首乌恐怕鲜有这般“烦琐”炮制的了。推而广之，对其他中药的毒性一定要深入调查其“毒”在哪里，是炮制不科学，还是重金属或农药污染，抑或是用硫黄熏制保存等，不能将人为的毒性“冤枉”了“良药”。

总之，对疑难杂病的治疗策略，贵在因人制宜，治有主次，机圆法活，胆大心细，发于机先，知常达变，顺势利导，以平为期，精选方药，则思过半矣。

（十一）重病轻取法

疑难杂病的共同特点之一是病情笃重，按病重则药重、病轻则药轻的常法，治当投以重剂，然而其效果却往往不佳，正气亏虚，脾胃薄弱者，尤其如此。有时病情不仅不减，且见加剧，若改以轻剂则反可取效。轻剂是指药味少，剂量轻，药性平和，或药味稍多，剂量较轻。

举例而言，疑难杂病中属于瘀血证者颇多，其表现不仅脉细涩明显且舌质黯紫，舌背青筋紫黑，唇、面、颊、目眶青黯，症状上或见癥块，或有疼痛。像这样的血瘀重证，若按证投以抵当汤、血府逐瘀汤或类似逐瘀峻剂，则不仅无效，且多增不适，改用桃红四物之类，轻其量投之则证反见减；痰饮病也往往如此，逐痰祛饮，用于新病体实者当可取效于一时，用于病程久的疑难病，则多罔效，若以苓桂术甘汤之类方轻其剂而投之，其效虽小，然积久则可收全功。前人云“轻可去实”，然后世多将“轻”片面理解为用质地轻、气味轻扬的解表药，这就比较狭隘，其实轻剂除上述含义外，还应包括用药剂量轻、性味平和等。周老曾治一毕姓肝硬化腹水病人，腹胀大如抱瓮，前医曾投以呋塞米（速尿），初尿量多，腹宽松，继则尿量渐少，终至滴沥难出，病人口干，然饮水后尿不出，转为口干惧入水，胃纳亦极差，神委，此乃速尿攻伐太过致脾肾气亏，遂处以玉米须、鲜茅根、生姜皮煎水，冲以肉桂粉3g，车前子20g炒后嚼服而取效。在治疗肝纤维化时，我们发现如果在辨证论治的基础上，加大地鳖虫的用量至每日10g，1～2周即可显著降低血清肝纤维化指标，但同时会出现患者肝功能指标恶化的情况，而用小剂量地鳖虫虽然肝纤维化指标下降比较慢，但不会出现肝功能指标变差的情况，这正是中医所强调的“宜和血不宜破血”的意义所在。

（十二）单方验方

民间有“偏方气死名医”之谓，徐灵胎说“一病必有一主方，一方必有一主药”，这是徐氏临床心悟，医家不传之秘。单方验方、专病专方，要取得人们的认可，一般都经过在众多方药中去粗取精、不断筛选、反复实践、肯定疗效的过程，这类方药有收效快、药味少、价格低廉、用法比较简便，即廉、便、验的优点。《伤寒论》各篇皆标明“病脉证治”，有病始有证，辨证方能识病，谈病然后可以施治。六经皆有主证，如桂枝证、柴胡证、白虎证、承气证等，有是证即用是药，辨方证是辨证论治体系的轴心，这种辨证论治和专方专药相结合的治疗方法，正是中医治疗学的特色之一。

历代名医对民间流传的效验方颇为重视。岳美中老中医于临证组方中，常施民间单验方，取效甚捷。如治小儿伤食，鼻下人中两旁垂两条如韭叶之红线等，用黑、白牵牛子各等分，炒熟，碾筛取头末，以一小撮合红糖少许服下，大便微见溏，红线立消。另如治鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投《验方新编》四神煎恒效，药用生黄芪240g、川牛膝90g、远志肉90g、石斛 120g，先煎四味，用水 1 500ml，煎取 300ml，再入金银花 30g，煎至150ml，顿服，多获良效。并告诫后学：“为医者欲使医业精进，还须在专病专方上认真下功夫。”

周仲瑛教授临证虽很少用单方单药治病，但在辨证治疗基础上每喜用一些临床有特别疗效的单药。如治疗遗精时，每喜用刺猬皮。曾诊治高淳一近七旬老翁频繁遗精，在前医滋肾清湿基础上，佐入刺猬皮15g，服药即效，且不复发。又如治疗特发性水肿时，每喜用天仙藤配合鸡血藤药对，效若桴鼓，屡用屡效。治疗1例顽固性呕吐症，用朱砂吞服而取效。治疗乳糜尿，用向日葵杆内囊煮水而获效。

（十三）守方缓图

吴鞠通曾说：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”近人岳美中名老中医也说：“治慢性病要有方有守。”他认为慢性病的形成，往往是由微杳的不显露的量变而达质变，则其消失也需要经过量变方能达到质变。对慢性病有方有守的治疗，能起到辅助机体慢慢产生抵抗力以战胜疾病的作用。名医岳美中治疗一例慢性肾炎用防己黄芪汤持续服200多剂而愈（黄芪每剂不少于30g）；治3例小儿慢性肾炎俱用玉米须一味，日用干者60g，连服6个月而愈。

治慢性病不能守方的原因，有的是患者求愈心切，不能很好地与医生配合；另一种原因是医生对病情认识不足，心中无数，见数剂不效，即盲目地改弦易辙。对前者，我们要对患者做好思想说服工作，使患者能自觉地与医生配合。对后者要求医生要掌握疾病的发展规律，做到心中有数，守之有法。当然守方一定要根据证候有无变化而定，证候有了变化，治疗立法用药当然也应随之而变。

就久病、顽疾、怪症而言，气血虚损更为多见。在病机表现中，虚证主要表现为伤阴或伤阳两个方面，即阳气虚、阴血虚。简而言之，从虚考虑是以补益气血为主的施治措施。如治疗中风常用的补阳还五汤重用黄芪补气活血，是治疗气虚血瘀证的代表方。肝硬化合并腹水患者中医辨证多为气虚为主，虚实夹杂，气虚兼血瘀、气滞、饮停等，扶止祛邪是最基本治则。气虚者以人参、黄芪、白术补气，佐以活血、软坚、利水、消散之品，攻补兼施。

临床应用的难点在于用补的时机、多少，补药的选择、剂量，攻补的比例，峻补、小补、温补、清补、补消结合、阴阳双补、气血双补等方法的选择，这些与疗效密切相关。

“有胃气则生，无胃气则死。”《本草纲目》中说：“安谷则昌，绝谷则亡。”因此，固护脾胃法在疑难杂病的防治中有着重要作用。因为脾胃虚弱不但会直接影响饮食营养的消化与吸收，还会影响药物有效成分的吸收与转输。一切恢复脾胃功能的治法，均属中医固护理脾胃的范畴，如益气、温中、清热、消积、健脾、升陷、降逆、祛痰、芳化、养阴生津、泻下固涩等。

治虚之中，补肾法也极为常用。元气为人体一身之气之根本，五脏之伤，穷必及肾。难病无着，可于肾中求之。疑难杂病的治疗中早佐补肾之品，可起“先安未受邪之地”之妙；补肾为主，缓图治本，兼顾他邪，虚实共治，振废起颓，恢复机体自身调复能力，可获殊功。在浩如烟海的补肾方药中，临证需权衡病情，仔细斟酌。除危急重证需大剂峻补外，疑难杂病一般以慢性病、虚损性疾病居多，选药多侧重药力缓、非过于温凉之中庸之品。如山萸肉、枸杞子、补骨脂、杜仲、桑寄生、牛膝、覆盆子、沙苑子等。组方遣药时不忘阴阳水火互济，阴中求阳，或阳中求阴，常用基本方有大补阴丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等。

（十四）内外合治

内治法通过脾胃之运化而输布全身，外治法直达病所或通过肌肤、筋脉发挥疗效。常用的外治法有灸、熏洗、敷、兜肚、药枕等。在吴师机的《理瀹骈文》中，外治法有数种，用方达数千首之多，遍及内、外、妇、儿、五官各科，有待进一步提高和挖掘。外治法是中医治疗疾病颇具特色的重要方法之一。近年来被广泛用于临床各科，并发展了应用范围。周仲瑛教授治疗腹部包块性疾病时，也常嘱患者用大黄粉、芒硝粉等量和匀后，用醋调制外敷局部，有软坚散结作用。颜德馨教授在治疗血液病中应用外治法，多受其益，用消痞粉（水红花子、皮硝各30g，三棱、王不留行、白芥子、生川草乌各15g，生白附子、元胡各9g，共研细末，以醋蜜调匀，加麝香1g、梅片3g）外敷脾区，治疗慢性粒细胞白血病，对改善血象、缩小脾脏有一定效果。白血病后期，由于白细胞广泛浸润，引起患者四肢肌肤肿胀，灼热作痛，用雄黄料调凡士林调敷患处，一日一换，有一定疗效。外治法具有丰富的内容，应用时可根据病情，结合穴位敷贴、按摩推拿、浴疗、蜡疗等外治法应用特点及治疗范围，取其所长，选择应用。

（十五）情志疗法

人有“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种情志，当这七种情志活动失调，超出人体能够承受的程度时则转变为致病因素。中医同时认为，五脏分主五志，即喜属心、怒属肝、思属脾、悲（忧）属肺、恐（惊）属肾。按照五行相克规律，可以推出五志相胜的理论，从而形成五志相胜疗法。明代医家张子和，对五志相胜理论有着精辟的见解，并创立了相关治法用于临床。他指出：“凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至。然后可以动人耳目，易人视听。”

情志疗法作为传统中医疗法的重要组成部分，是中医心理治疗的一大特色，具有十分重要的临床意义。周老指出，情志疗法是根据不同情志之间存在的相互制约关系，运用新的情志来抑制过盛的情志，从而达到治愈心理疾病的效果。特别像癫狂、郁证、瘿病、高血压、冠心病、癌症、奔豚气等疾病，情志影响尤为显著，因此精神疗法是重要的辅助治疗手段。临床上要详细观察和了解患者的精神状况，通过语言、表情、态度、行为的影响，改变病人的感受、认识、情绪和行为，从而减轻或消除其痛苦。

1.激怒疗法

战国时期的齐闵王患了忧郁症，请宋国名医文挚来诊治。文挚详细诊断后对太子说：“齐王的病只有用激怒的方法来治疗才能好，如果我激怒了齐王，他肯定要把我杀死的。”太子听了恳求道：“只要能治好父王的病，我和母后一定保证你的生命安全。”文挚推辞不过，只得应允。当即与齐王约好看病的时间，结果第一次文挚没有来，又约第二次，二次没来又约第三次，第三次同样失约。齐王见文挚恭请不到，连续三次失约，非常恼怒，痛骂不止。过了几天文挚突然来了，连礼也不见，鞋也不脱，就上到齐王的床铺上问疾看病，并且用粗话野话激怒齐王，齐王实在忍耐不住了，便起身大骂文挚，一怒一骂，郁闷一泻，齐王的忧郁症也好了。文挚根据中医情志治病的“怒胜思”的原则，采用激怒病人的治疗手段，治好了齐王的忧郁症，给我国医案史上留下了一个情志疗法的典型范例。

2.逗笑疗法

清代有一位巡按大人，患有忧郁症，终日愁眉不展，闷闷不乐，几经治疗，终不见效，病情一天天严重起来。经人举荐，一位老中医前往诊治。老中医望闻问切后，对巡按大人说：“你得的是月经不调症，调养调养就好了。”巡按听了捧腹大笑，感到这是个糊涂医生怎么连男女都分不清。此后，每想起此事，仍不禁暗自发笑，久而久之，抑郁症竟好了。一年之后，老中医又与巡按大人相遇，这才对他说：“君昔日所患之病是‘郁则气结’，并无良药，但如果心情愉快，笑口常开，气则疏结通达，便能不治而愈。你的病就是在一次次开怀欢笑中不药而治的。”巡按这才恍然大悟，连忙道谢。

3.痛苦疗法

明代有个农家子弟叫李大谏，自幼勤奋好学，头一年考上了秀才，第二年又中了举人，第三年又进士及第，喜讯连年不断传来，务农的父亲，逢人便夸，每夸必笑，每笑便大笑不止，久而久之，不能自主，成了狂笑病，请了许多医生诊治，都没有效果。李大谏不得已请某御医治疗。御医思考良久，才对李说：“病可以治，不过有失敬之处，还请多加原谅。”李说：“谨遵医命，不敢有违。”御医随即派人到李大谏的家乡报丧，对他父亲说：“你的儿子因患急病，不幸去世了。”李大谏的父亲听到噩耗后，顿时哭得死去活来，由于悲痛过度，狂笑的症状也就止住了。不久，御医又派人告诉李的父亲说：“你儿死后，幸遇太医妙手回春，起死回生被救活了。”李的父亲听了又止住了悲痛。就这样，历时十年之久的狂笑病竟然好了。

4.怡悦疗法

明代一个名叫项关令的人来求诊张子和，说他夫人得了一种怪病，只知道腹中饥饿，却不想饮食饭菜，整天大喊大叫，怒骂无常，吃了许多药，都无济于事。张子和听后，认为此病服药难以奏效，告诉病人家属，找来两名妇女，装扮成演戏的丑角，故作姿态，扭扭捏捏地做出许多滑稽动作，果然令病人心情愉悦。病人一高兴，病就减轻了。接着，张子和又叫病人家属请来两位食欲旺盛的妇女，在病人面前狼吞虎咽地吃东西，病人看着看着，也跟着不知不觉地吃起来。就这样，利用怡悦引导之法，使心情逐渐平和稳定，最后终于不药而愈。

5.羞耻疗法

羞耻是人的本能，中医利用人的这一本能，治疗一些疑难怪症，都收到了意外效果。一女因打哈欠，双臂上举再也不能下来，吃药治疗皆无效果。一医生利用女子害羞的心理，突然起身向前要解开这位女子的腰带，扬言要为她做针灸治疗，女子被这突如其来的动作惊呆了，不自觉地急忙用双手掩护下身，急则生变，双手顺势自然下垂复原。这是中医采取“围魏救赵”计谋的情志疗法，收到了立竿见影的效果。