第三章　疑难杂病的病因特点

疑难杂病的病因，除传统认为的导致疾病发生的各种原因和条件，如六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等外，还有如下特点：

（一）第二病因多见

疾病发展过程中由于脏腑功能失调，而变生的病邪，进一步作用于人体，成为影响疾病发展的重要中间环节，谓之病理因素，现代称之为“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”，大致包括痰、浊、水、饮、湿、瘀、火、毒等。每种病理因素的产生及致病均有一定的规律可循，临床当灵活审察这些病理因素的来龙去脉，即从何而生、向何而去、有何危害、如何防治，这对认识疾病的性质，抓住主要矛盾，阻断和控制病情的发展有重要价值。

从某种意义上而言，审证求机的核心即是求第二病因。因为许多疾病发生以后，在众多的症候群中，往往已找不到“第一病因”的依据。疾病的病机实质由病理因素所决定。如风温肺热，初起如表现为恶寒、发热、无汗、脉浮紧，审证求因，是感受风寒病邪。但由于病邪易于化热的特点，以及素体阳气偏亢、用药过于辛热发散等原因，使风寒之邪迅即热化，导致肺热内盛，肺气不利，津凝成痰，痰热阻肺，而表现为以咳嗽、胸痛、咳吐黄浓痰为主症，此时已突出了“痰热”的特性，第一病因“风寒”虽说是转化成为“痰热”的条件，但实际上可以理解为风温肺热病以“痰热”为其主要病理因素。

其次，临床上还经常遇到特定病因的证据不足，难以追询和确定病因的情况，尤其对小儿疾病、神识痴呆患者，更是如此。这里，就需以望诊、闻诊、切诊为主，依据病位、病理因素的发病特点，进行推理定性。水、饮、湿、痰、浊同属阴类，互相派生。水邪流动，易于泛溢肌肤而为水肿；饮留于内，多在脏腑组织之间，如悬饮、支饮；湿邪黏滞，重浊趋下，常病在脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍。瘀血则易闭阻经隧脉络，影响肢体功能。风性走窜，动摇不定。毒之为病，不论外感，还是内生之毒，每有起病急，病情重，痼结难愈，后果严重的特点。

第三，临床上病理因素很少孤立存在，而多兼夹复合为病。如胃脘痛常见湿（痰）热互结；毒邪多与他邪兼夹，如火毒、瘀毒、水毒、湿毒等，如慢性乙型肝炎常因湿热瘀毒胶结为患，而流行性出血热少尿期则常见热毒、瘀毒、水毒“三毒”错杂并见，糖尿病每见湿热、瘀热、燥热“三热”复合的情况。因此，必须注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，应分析是因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，权衡其孰轻孰重，以明确治痰治瘀的缓急、主次，或是通过间接地调整脏腑功能，如运脾化湿，绝其生痰之源，通过治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。

（二）内外合邪为病

在疑难杂病发病中，内、外病邪既可单独致病，又常内外合邪，因果夹杂为患。

因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相引。如卒中每因外风引动内风；真心痛，原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础，可因气候寒冷，寒邪痹阻心脉，而加重气滞血瘀，心脉闭塞，诱发心胸剧痛。我们在诊治甲型H1N1流感时发现，重症患者往往见于年轻力壮者，后经临床反复观察，发现这些患者往往抽烟，因为平素抽烟导致“肺经郁热”体质，遇非时之气感染时，内热与外感疫毒之邪相合，风火相煽，故致病情短期内迅速发展加重。

疑难杂病无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起主导作用的病理因素为风、火（热）、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物）、瘀、毒，五者之间相互转化，多种病理因素之间兼夹并见。风火同气，皆为阳邪。风性善行速变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“六淫之首”，每多兼夹他邪伤人；火为热之极，故火热为病发病速，变化快，病势重。而外感之邪，又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。瘀、痰、饮（水）、湿（浊）等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛，血液受热煎熬，胶凝成瘀，则瘀热互结。火热炼津蒸液，则津凝成痰；痰郁化火，可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍，横窜经络，则见风痰征象。津血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脉道，水津失其输布，则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失司，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。而毒的生成，也是在疾病发展演变过程中，由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。

（三）寓有病机特点

中医病因学的最大特点是辨证求因，即司外揣内，不仅用直接观察的方法来认识病因，更重要的是以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。因而中医学的病因，实际上寓有病机的含义。如六淫致病学，传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的六种非时之气。其实，对六淫的认识不能单纯看做是外界不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因相作用于人体后产生的一种病理反应，即“内生六淫”。从而把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识六淫发病的特点有非常重要的意义。例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。同是流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见为湿热性证候，东北地区因气候寒冷凛冽则多呈伤寒型表现，因此中医强调治疗疾病时要“因时因地因人”而异，是有重要意义的。

尤其值得注意的是，由于个体差异，机体对六淫病邪的反应性各不相同，从而表现为不同的病理属性。凡属青壮年，阳气旺盛，六淫易从热化，一般均见阳热亢盛表现；而年老体衰，特别是素体阳虚之体，多表现为少阴病候，乃寒疫直中，不从热化使然。由于内生六淫是在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，因而可以应用取类比象的方法，确定病理属性的六淫类别，以指导某些内伤杂病的治疗。例如对中风病因的认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗中风。临床上治疗中风有偏瘫、震颤等肢体经络见症者，常用防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等治外风药，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子祛风药，也有意想不到的效果。更为重要的是，我们也常用平肝息风的天麻、钩藤、白蒺藜等治风药，来治疗荨麻疹、接触性皮炎等皮肤瘙痒等疾患。这些事实表明，外风、内风俱属疾病的病理反应，其病机实质是一致的。