二、眼底血管造影

眼底血管造影是将造影剂从肘静脉注入人体，利用特定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其灌注的过程。它可分为荧光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）及吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）两种，前者是以荧光素钠为造影剂，主要反映视网膜血管的情况，是常用、基本的眼底血管造影方法；后者以吲哚青绿为造影剂，反映脉络膜血管的情况，可发现早期的脉络膜新生血管、渗漏等，因为FFA出现脉络膜血管影像的时间仅几秒，很快被视网膜血管影像所遮盖。

眼底血管造影将从检眼镜下形态学的静态观察转变为循环动力学的动态研究，能清晰表示出循环的细微结构，直到毛细血管的水平。它能完整、系统地以动态说明活体循环的正常或异常状态，并能连续快速摄影加以记录。

眼底造影需要注射造影剂，相对来说是个有创检查，应详细了解患者的全身情况，排除过敏和严重肝肾功能损害等检查禁忌，并准备常规的急救药物和设备。为了得到理想的照片，应该与临床医师沟通，了解摄影目的，制订造影计划，掌握拍摄时机和拍摄部位；事先跟患者交代注意事项，取得患者配合。对于视盘及后极部的病变，可以牺牲视野范围而选择较高的放大倍率，从而获得最佳的病灶图片。

（一）眼底荧光素血管造影

臂-视网膜循环时间是指荧光素经肘前静脉注入后，随静脉血回流到右心，再通过肺循环至左心，最后经主动脉、颈动脉、眼动脉而到达视网膜中央动脉的时间。正常人臂-视网膜循环时间在10～15秒之间，两眼间差异为1秒则为异常。

荧光素眼底血管造影的分期：

动脉前期或脉络膜循环期：视乳头早期荧光至动脉层流出现，是视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段。此期可见脉络膜地图状荧光、视盘朦胧荧光或睫状视网膜动脉充盈，为0.5～1.5秒。

动脉期：从动脉层流到动脉充盈。为1～1.5秒。

● 早期动脉期：一二支主干充盈。

● 动脉期：动脉主干全部充盈。

动静脉期：动脉全部充盈至静脉层流出现。

静脉期：指任何一支静脉出现层流到静脉充盈再到荧光减弱。

● 早期静脉期：刚一支静脉出现层流。

● 静脉期：各静脉主干都充盈。

眼底荧光造影晚期：注射荧光素钠5～10分钟后，荧光素血流从视网膜血管消退，视网膜血管内的荧光明显减弱甚至消失，只能看到微弱的脉络膜背景荧光。

FFA异常眼底荧光形态：

1.强荧光

（1）透见荧光：

又称窗样缺损，发生在RPE有缺损时。这使得后极部脉络膜荧光可以看到。它的特点是：见于视网膜色素上皮萎缩和先天性色素上皮减少。特点：①在荧光造影早期出现，与脉络膜荧光同步出现，造影期间随脉络膜荧光（或背景荧光）增强而增强，减弱而减弱；②在造影晚期，其荧光的形态和大小无变化。

（2）异常血管及其吻合：

如血管迂曲扩张、微动脉瘤，常见的有视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变，视网膜前膜、先天性血管扩张、视乳头水肿、视乳头炎等。

（3）新生血管：

可发生在视网膜、视网膜下或视盘上，并可进入玻璃体内。新生血管可引起荧光素渗漏。视网膜新生血管主要由视网膜缺血所致，最常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等，有些病变可引起脉络膜新生血管，例如年龄相关性黄斑变性。

（4）视网膜渗漏：

由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏、染料渗入到组织间隙的结果。特点是出现在造影晚期。黄斑血管渗漏常表现为囊样水肿。

（5）脉络膜渗漏：

分为池样充盈和组织染色。①池样充盈（pooling）又称为积存，荧光形态和亮度随时间的进展愈来愈大，愈来愈强，荧光维持时间达数小时之久。荧光素积聚在视网膜感觉层下（边界不清）与色素上皮层下（边界清）。②组织染色（staining），指视网膜下异常结构或物质可因脉络膜渗漏而染色，以致形成晚期强荧光，如玻璃膜疣染色、黄斑瘢痕染色。

2.弱荧光

（1）荧光遮蔽：

正常情况下应显示荧光的部位，由于其上存在混浊物质，如血液、色素，使荧光明显减弱或消失。

（2）血管充盈缺损：

由于血管阻塞、血管内无荧光充盈所致的低荧光。如无脉病、颈动脉狭窄、眼动脉或视网膜中央动脉阻塞。视网膜静脉病变可致静脉充盈不良。如果毛细血管闭塞可形成大片无荧光的暗区，称为无灌注区，常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞后等，部分前部缺血性视神经病变的患者，在视盘上可因供应视盘的小血管缺血而形成早期充盈缺损。

3.视盘荧光素血管造影表现

视盘按解剖分为四个层次：神经纤维表层、筛板前区、筛板区和筛板后区。其血液供应主要由两部分组成，即供应浅层视网膜的视网膜中央血管系统和供应巩膜筛板及其前后的睫状血管系统。神经纤维表层主要由来自视网膜中央动脉的视网膜小动脉供应，当睫状视网膜动脉存在时，供应相应部位表层的扇形区域，形成视盘表层辐射状毛细血管，与视盘周围深层毛细血管网和筛板前区毛细血管交通，直接引流入视盘区的视网膜中央静脉的分支。筛板前区的血液供应呈扇形分区，主要来自睫状后动脉和Zinn-Haller动脉环发出的分支，并成分区供应，如有睫状视网膜动脉存在，其经过视盘时也发出分支供应此区。Zinn-Haller动脉环并没有闭合环的代偿功能，一个分支的阻断会导致相应区域的循环障碍。视盘血供相对复杂，视盘荧光造影的各期表现要结合视盘血供特点，尤其是神经纤维表层、筛板前区的循环情况而进行解读。

FFA时，在视网膜中央动脉充盈之前，视盘即开始出现很淡的朦胧荧光，且分布不均匀。在动脉期至动静脉期，视盘荧光达到高峰，一方面是由于睫状后动脉的充盈，另一方面是由于位于神经纤维表层的致密的毛细血管的充盈，它们代表视网膜动脉的充盈。后期，视盘荧光逐渐消退，但有时在视盘边缘可见到半月形荧光充盈。具体而言，视盘的荧光充盈可以分解为以下四种成分：见于动脉前期的深层朦胧荧光，见于动脉早期的浅层蔓状荧光，见于动脉晚期或动静脉期的视盘表层辐射状毛细血管荧光，以及造影后期的视盘缘晕轮。

（1）深层朦胧荧光：

在动脉前期或早期动脉期可以见到，特点是荧光呈朦胧状态，位于视盘深层，无法辨认毛细血管形态，不超过视盘范围（图2-8）。为巩膜筛板平面或筛板前区毛细血管网所发出的荧光。在某一象限地图状脉络膜荧光到达视盘边缘的瞬间，朦胧荧光由一开始只占视盘一部分而迅速扩及全部视盘，此种象限性（或扇形）的充盈过程往往不超过 1秒，全视盘就都有了深层荧光。

（2）浅层蔓状荧光：

在动脉前期或早期动脉期最清晰，荧光较亮，不超过视盘范围，随即很快被深部荧光和表层辐射状毛细血管荧光淹没（图2-9）。为巩膜筛板前区的毛细血管发出的荧光，由睫状后短动脉分支供应。开始为扇形，随着某一象限的脉络膜充盈而充盈，随即快速扩及整个视盘。

（3）视盘表层辐射状毛细血管荧光：

视盘表层辐射状毛细血管荧光出现于造影动静脉期或静脉期早期，超过视盘范围，在视盘缘外0.5～1PD以内区域（图2-10）。呈扇形先后出现，与视网膜中央动脉（睫状视网膜动脉）灌注的先后有关。

（4）后期视盘缘晕轮状荧光：

出现在造影后期。视盘缘弧形或环形的模糊荧光轮，范围始终不超过视盘边缘。常在注射荧光素1分钟之后，有30%～50%的正常眼底能见到这种环状或弧状轮晕。开始时暗淡模糊，以后随着造影时间延长，亮度逐渐增强。成因未明，可能是由于该处色素上皮的色素少，因而透见脉络膜的荧光，或由于视盘周围脉络膜的荧光素渗入视盘，或者来自视神经软鞘膜毛细血管网所形成的视盘边缘着色（图2-11）。

（5）视盘的一些病理情况会造成高荧光和低荧光：

常见低荧光，如视盘血管充盈缺损，是由于视盘毛细血管未充盈。可能的原因有：先天性视盘组织缺损，如视盘小凹或先天性视盘缺损；视盘组织萎缩，相应的视盘毛细血管也萎缩，如视神经萎缩；或血管阻塞，如缺血性视神经病变。其特征是早期低荧光和晚期受累组织染色而产生的高荧光。视乳头水肿是视盘因颅内压增高而肿胀，视盘水肿的定义是由局部或全身原因引起的视盘肿胀。其血管造影都是相似的，在造影早期，可以看到视盘毛细血管扩张，在血管造影后期，扩张的血管渗漏，导致视盘边缘模糊的高荧光。但由于筛板及盘周组织染色，正常视盘通常晚期会有高荧光。正常和病理性的晚期视盘高荧光要仔细鉴别。

（二）眼底吲哚青绿血管造影

由于脉络膜血管被视网膜色素上皮色素及脉络膜本身的色素阻挡，很难像视网膜血管那样容易被观察到。为了能在活体上更好地观察到脉络膜血管构筑，早在1969年国外就有学者采用吲哚青绿（indocyanine green，ICG）及红外光对狗和猴子进行脉络膜血管造影的研究，随后又在人身上进行了系列研究。但由于脉络膜血管构筑的复杂性及ICG的荧光效率较低（比荧光素弱25倍），很难采用像FFA那样的记录方法来清晰有效地记录到脉络膜的循环状况。直到20世纪80年代，随着激光扫描检眼镜（scanning laser ophthalmoscope，SLO）的发明和完善，使吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）成为可能。目前，ICGA对脉络膜新生血管和息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）的诊断更加精准，作为FFA的一种补充技术，已在世界各地较普遍地开展起来。

共焦激光扫描检眼镜FFA、ICGA使用数字化图像存取，但在照明系统和光学特性上，远远不同于数字图像加眼底照相机系统。激光扫描检眼镜用相应波长的激光束经一系列组合透镜聚焦在视网膜上一点，然后返回探测器，垂直和水平方向扫描光束合成一扫描光栅，而不是将整个检查的视网膜区域均照亮。通过激光束的扫描采集大量数据，经过计算机处理及分析，形成数字图像。与传统的摄像系统相比，共焦激光扫描系统具有以下优点：①低曝光强度：激发荧光素需要一个比较窄的波长，激光的波长容易集中在一个特定的波长上，因此，使用激光进行激发是最高效的，共焦激光扫描血管造影的视网膜的曝光量只为光学照相机曝光量的1%。②连续摄像：激光扫描系统允许每秒20帧以上的连续摄像，能够动态研究眼底循环，特别易于观察早期的图像。③同时进行FFA和ICGA：激光扫描检眼镜的激光扫描技术允许同时摄取FFA和ICGA图像。④高对比度：共焦光学的设计有效阻止了离焦组织发出的光线，导致了图像的高对比度。⑤三维图像的信息：共焦光学的另一个优点，是摄取的图像具有三维的分辨率。随着焦平面的向后切换，视网膜血管变得不可见，脉络膜血管变得可见。⑥高质量的晚期图像：高度敏感度的探测器，特别适合于晚期图像摄取和分析，根本不需要二次注射造影剂。⑦广角的图像：通过内在图像处理功能，非常容易合成广角的图像。⑧小瞳孔下摄像：由于是扫描激光束，能够通过小瞳孔或者没有散大的瞳孔甚至屈光间质混浊下造影摄取图像。⑨景深大，从虹膜到视网膜均可聚焦，获得清晰图像。