第四节 影响其他躯体疾病的心理因素
此障碍的基本特点是存在一种或者多种具有临床意义的心理或者行为因素（包括心理痛苦、人际交往模式、应对方式以及适应不良的行为模式），负性地增加躯体疾病的患病死亡或者失能的风险，同时也影响躯体疾病的病程、发展、转归或者治疗，或者加重医疗关注。受影响的躯体疾病可以是明确的病理生理性的（例如糖尿病、癌症、冠心病），也可以是功能性综合征（例如偏头疼、肠易激惹综合征、纤维性肌痛），或者特发性躯体症状（例如疼痛、疲乏、眩晕）。这个诊断只适用于心理行为因素对躯体疾病的病程转归或结局有明显效应的，而对躯体疾病反应而发生的异常心理或行为则更适合诊断为适应障碍。
一、诊断标准
A.存在一种躯体症状或疾病（而不是精神障碍）。
B.心理或行为因素通过下列方式之一负性地影响躯体疾病：
（1）心理因素影响了躯体疾病的病程，表现为心理因素和躯体疾病的发展、加重或延迟康复之间，在时间上高度相关。
（2）这些因素干扰了躯体疾病的治疗（例如，依从性差）。
（3）这些因素对个体构成了额外的明确的健康风险。
（4）这些因素影响了潜在的病理生理，促发或加重症状或需要医疗关注。
C.诊断标准B中的心理和行为因素不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，惊恐障碍、重性抑郁障碍、创伤后应激障碍）。
标注目前的严重程度
轻度：增加医疗风险（例如，对降压治疗的不持续的依从性）
中度：加重潜在的躯体疾病（例如，焦虑加重哮喘）
重度：导致住院或急诊
极重度：导致严重的危及生命的风险（例如，忽略心肌梗死症状）
二、典型案例
男性，45岁，公司高管，性格急躁固执，每次因为公司一些计划不顺或者生产经营有困难时，患者就会反复考虑这些事，从而出现难以入睡或者早醒等症状，一般几天后就会缓解，对工作能力无影响。平时除了工作，患者就是非常关心自己的保健，每天固定时间热水泡脚、打太极拳、静坐、散步。两年前患者查出空腹血糖值偏高，在6.2～6.5mmol/L之间波动，患者的注意力全部放到对血糖波动的检测和控制上，一个月内复查4～5次空腹血糖和餐后血糖，几乎都在同一水平。医生建议暂时不用降糖药，控制饮食，适当锻炼，但是患者仍担心，上网查血糖控制不良的远期并发症，不断寻找降血糖的“偏方”，即使在外人看来难以下咽的物品，他也愿意服用，结果导致胃部疼痛不适，后在家人的反复劝导下及发现也无效后才停止使用。在严格饮食控制情况下，患者同时加强锻炼，每天除了保证原来步行的时间和距离，增加了游泳项目。三个月后复查血糖，血糖水平不但没降，反而上升，患者认为是自己锻炼运动量不够，游泳从原来的每天一千米增加到两千米。三个月后再次复查，血糖水平还是上升，患者更加认为自己做的不够好，更加严格控制饮食，加强锻炼。因为进食碳水化合物少，加上过度运动，患者出现无力、头晕，睡眠障碍也加重，入睡困难、梦多。患者感到困惑，认为自己如此锻炼疲劳为何睡眠问题也加重，同时又担心睡眠不好也不利于血糖的下降。但是患者仍然不中断或不减少游泳、散步运动，风雨无阻。一年后，患者空腹血糖值每天检测都超出7mmol/L，出现性功能下降。在医生的再三建议劝导下，并说明过度运动并不利于血糖的下降，如果进一步升高将需要使用降糖药，患者因为担心西药对男性功能的进一步影响或者其他脏器的损害，才放弃每天超负荷的游泳锻炼，只是维持原有的散步锻炼，同时按医生的食谱适当控制饮食中的碳水化合物的摄入，增加其他替代碳水化合物的摄入。半年后复查空腹血糖，恢复到6.5mmol/L左右，性功能也逐步恢复，睡眠恢复原来状态。在过度运动时，曾做过心理咨询，心理评估SAS13分，SDS标准分40分。SCL各因子分小于2分，总分150分。
诊断：
影响其他躯体疾病的心理因素
诊断依据：
（1）患者存在血糖水平异常，而且不是一过性。
（2）患者出现对糖尿病预后的担心，过度关注血糖值的变化，采取过度的非药物的行为措施意图降低血糖值，不计后果生吞难以下咽的物品导致胃部不适，过度运动引起血糖水平的进一步升高、性功能的下降、睡眠障碍的加重，当患者放弃过度运动和异常进食后，血糖恢复到最初发现的异常水平。所以血糖的波动和患者的心理行为密切相关。
（3）患者对血糖异常的焦虑担心和过度运动，无法用其他精神疾病解释。
鉴别诊断：
（1）适应障碍：
特征是对一般躯体疾病有临床意义的心理行为反应，表现会焦虑抑郁，但该患者虽有焦虑，无抑郁，而且运动过度，血糖的值、性功能、睡眠情况变化与患者的过度运动行为密切相关，持续时间也超过六个月，故排除。
（2）其他医学情况导致的精神障碍：
患者担心躯体疾病的进展恶化导致了异常的心理行为表现，加剧了临床指标的异常和其他功能的异常。该患者短期的血糖波动，虽然引起了患者的焦虑反应，但尚不足以引起中枢神经系统的器质病理性损害，故排除。
（3）躯体症状障碍：
其特征是存在显著的躯体症状，以及对这些症状反应所发生的过度或适应不良的想法、感受和行为。而该患者是过度的行为改变恶化血糖检测指标和其他功能，患者也无具体的躯体不适主诉，故排除。
（4）疾病焦虑障碍：
其特征是对健康的广泛担心，担心患上某种疾病，过度探讨、求诊及反复检查。该患者明确存在躯体指标异常，早期有反复去检查现象，但是并没有具体疾病并发症的信念，故排除。