第四节　躯体症状及相关障碍的相关研究

一、影响因素和发病机制

像所有的精神疾病一样，躯体症状及相关障碍的真正病因尚不清楚，按照DSM-5诊断分类修改的基本理念是尽量消除心理和身体割裂二元论，强调生物、心理、社会综合因素对疾病症状形成的影响，所以对此障碍病因的解释也一定是综合模型。

躯体症状及相关障碍和它的前身躯体形式障碍一样，多见于女性，在负性情感特质（神经症的人格特质）、受教育少、社会经济地位较低、老年人、失业、患有慢性疾病以及近期经历应激性生活事件的个体中更多见。Reddy等研究感染、创伤、非传染性疾病和生殖系统相关疾病是躯体症状及相关障碍中较常见的与疾病相关的生活事件类型。许多因素可能促成躯体症状及相关障碍，包括遗传和生物易患性（例如，对疼痛的敏感度增加）、早期创伤经历（例如暴力、虐待、剥夺）和习得性（例如，通过疾病获取关注，缺少对痛苦的非躯体表达的强化），以及与躯体痛苦相比一些贬低和污蔑心理痛苦的文化/社会规范。个性特质也会影响此障碍的发生，如适应不良的人格特质通常与转换障碍有关，存在引起类似症状的神经系统疾病是转换障碍的风险因素（类似癫痫样发作的转换症状在有癫痫的个体或者近亲中更易发作）。

文化的不同对躯体症状的接受度和形成影响也大，跨文化的医疗保健的不同影响了躯体症状的表现、识别和治疗。症状表现的变化可能是在那些影响个体如何确定和分类躯体感受、觉察疾病及寻求医疗关注的文化背景下，多种因素互动的结果。因此，躯体症状可以被看作在文化和社会背景下，个体痛苦的一种表现方式。在不同的文化和种族群体中，躯体症状的表现方式不同，躯体症状的描述随着语言和其他本地文化因素而不同，这些躯体症状描述成为“痛苦的习语”，因为躯体症状在特定的文化背景下有特别的含义，塑造着患者与临床工作者的互动。像“耗竭”“沉重的感觉”，或“气”的主诉，“身体热量过多”或“脑袋在燃烧”，都是特定文化背景下描述症状的例子，可以常见于一些文化和种族，而罕见于其他文化和种族，它们的解释模式也各不相同。

躯体症状可能归因于特定的家庭、工作或环境应激、一般性躯体疾病、愤怒和不满感受的压抑、或一些特定的文化现象，例如与精液损失有关的躯体症状，更多见于亚洲文化背景中。在不同的文化群体之间，除了对医学治疗服务的获取方式不同以外，也有寻求医学治疗目的的不同。在一般性医疗场所，寻求对多种躯体症状的治疗是一个世界范围的现象，在同一国家、不同民族之间出现的比例是相似的。

躯体症状在各种不同的“文化相关的综合征”中都很显著。在全世界，基于人群的、基本医疗研究中发现大量的躯体症状，在最常见的、被报告的躯体症状、功能损害和寻求治疗方面都有相似的模式。在不同的文化中，躯体症状的数量和疾病担忧的关系都是相似的，并且在跨文化中，显著的疾病焦虑与功能损害和寻求更多的治疗有关。许多躯体症状与抑郁的关系似乎在全世界都很相似，在同一国家的不同文化间也是有这些相似性。

由于DSM-5发表的时间不久，专门针对躯体症状及相关障碍的生物学研究报告不多，但是有研究已经显示述情障碍是自主神经系统及神经内分泌系统失调的一个危险因素，继而能引起躯体症状。大脑的氧化应激功能失衡，与躯体症状障碍症状相关，Kabadayi（2018）等的一项针对躯体症状障碍的氧化应激指标的研究提示，患者相对于正常对照组总的氧化状态氧化应激指数二硫化物水平，二硫化物/本机硫醇比，二硫化物/总硫醇率明显高于对照组，躯体症状障碍患者体内氧化剂水平升高，氧化平衡受损。Kim等（2019）研究发现躯体症状及相关障碍可能与痛觉辨别处理和其他躯体症状的改变有关，这些变化受情感处理的影响。他们根据研究结果提出躯体症状相关障碍患者存在注意力缺陷，导致对外部刺激的误解，无法调节针对与外部刺激交互的身体功能。

二、流行病学和病程

躯体症状及相关障碍的诊断刚发布不久，有关于它的发病率还没有大样本的统计，躯体症状障碍的“前身”躯体形式障碍由于定义概念的模糊，临床发病率统计差异很大。Creed和Barsky（2004）对10项躯体化障碍研究进行了系统回顾，发现符合DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍流行率从0.03%到0.84%不等，躯体化障碍在某些调查中表现出流行率低，其主要原因之一是因为调查依据DSM-Ⅳ标准。而按照其他诊断标准，如ICD-10则可能得到不同的调查结果（Simon和Gureje，1999）。但有研究发现，此类障碍其实可能在临床中并不少见。在急诊室中经常会出现躯体症状及相关障碍患者（Cozzi和Barbi，2018），癫痫治疗中心很常见，可以高达来就诊患者的30%～40%，一旦诊断，患者就陷入精神和神经病学治疗的两难处境中（Benbadis，2019）。有研究者认为躯体形式障碍可能是普通人群中第三常见的精神障碍（Baumeister和Hiirter，2007），仅次于心境障碍和焦虑障碍。国外调查显示，综合医院中躯体形式障碍患者高达10%。尽管这类患者如此之多，但漏诊率和误诊率却很高。刘海生等（2008）调查研究发现北京大学第三医院内科和神经内科医师对该院42例躯体形式障碍识别率为28.75%，综合医院临床医师对该病的知晓率在三级医院只有30.7%，二级医院为1.3%，一级医院为0%，对躯体形式障碍正确有效的治疗更无从谈起。因此对新的诊断标准提出的躯体症状及相关障碍的诊断及治疗是一个值得学习和探讨的问题。

Kuwabara等（2007）按照躯体症状及相关障碍的前身诊断标准躯体形式障碍做了调查研究，严格符合DSM-Ⅳ诊断标准的躯体形式障碍在精神病学临床实践中其实很难遇到，因此在诊断中占最多数的是原本作为一种补充的“未分化躯体形式障碍”（undifferentiated somatoform disorder）或“非特定躯体形式障碍”（somatoform disorder，NOS）这类“剩余诊断”。在119名基础临床患者中，符合DSM-Ⅳ躯体化障碍的患者小于1%，而符合DSM-Ⅳ未分化躯体形式障碍的则高达79%（Lynch等，1999）。这不得不让研究者怀疑躯体化障碍等主要的躯体形式障碍在DSM-Ⅳ中的标准过于严格，导致了其流行率低的假象。

成年人早期单一的躯体症状及相关障碍很常见，但是老年人躯体症状障碍和躯体疾病经常同时出现。对于儿童和青少年来说，躯体形式障碍标准中的很多条件都不符合临床实际情况（Schulte和Petermann，2011），青少年患者主观性症状几乎每天都出现并持续数周或数月，有较长的病史记录，反映了较长的病程，需要警惕此诊断的存在（Cozzi和Barbi，2018），同时研究也发现20%患者具有多系统的复杂症状（Gao等，2018）。

躯体症状及相关障碍的病程除了受发病因素影响，也受患者对躯体症状的认知影响。一般来说，如果对躯体高度关注，不接受关于躯体症状的解释，不认为是正常现象或心理应激而把它全归于躯体疾病预后都不理想。有研究显示，接受诊断的家庭与那些部分或拒绝接受诊断的家庭相比，出院后更有可能接受咨询服务，恢复率20倍于后者（Xue等，2018）。一项研究就显示，在德国公众对躯体症状及相关障碍有病耻感，但低于抑郁症。不同类型躯体症状及相关障碍病耻感的程度是相似的，与早期是否有躯体疾病的存在无关。减少躯体症状及相关障碍的污名化可以帮助改善疾病行为和预防慢性化（Knesebeck等，2018）。

（欧红霞）