黄疸的来龙去脉

感染疾病科　李晓光

一位老先生走进诊室，张口就问：“我的脸怎么变黄了？是不是得了肝炎啊？家里还有小孙子呢，会不会被传染？”我让他坐下来，慢慢说。老人告诉我，最近刚去外地旅游一大圈，吃得不好，玩得也累，回家发现皮肤变黄了，连眼珠子都黄了，尿色也变深，还经常会出现上腹疼，后背也疼，吃不下饭，浑身痒，懒得动。我问道：“老先生，您过去有什么病史吗？吃过什么药吗？”老人回忆说，自己有胆结石，前一段时间消化及睡眠不好，找中医大夫调理，吃过一阵子中药。

这种以黄疸待查来肝炎门诊就诊的患者有很多，病因包括病毒、胆道梗阻、药物、免疫等多种因素。要了解黄疸的来龙去脉，首先要知道胆红素是怎么代谢的，黄疸都有哪些类型，以及不同种类的黄疸各自有什么表现，又是怎么诊断的。

胆红素的代谢过程

胆红素主要来源于被破坏红细胞的血红蛋白，它被肝、脾和骨髓的单核巨噬细胞系统所处理，形成未结合胆红素（间接胆红素IBil）。间接胆红素与血液中白蛋白联结，被运送到肝脏，在肝细胞中与葡萄糖醛酸相结合，形成结合胆红素（直接胆红素DBil）。直接胆红素再经胆道系统排泄到十二指肠、结肠，大部分随粪便排出，小部分重吸收，经门静脉回到肝脏，此即胆红素的肝——肠循环。另有小部分经体循环，通过肾脏排出。任何一个环节发生了障碍，都可能引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症。

黄疸的分类

黄疸按照病因可以分为4类，即溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。前3种类型比较多见，临床上通常会根据肝功能、尿常规等实验室检查进行区别。

三大黄疸实验室检查的区别，见下表。

黄疸的伴随症状

1.发热

可以见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症及其他严重感染性疾病。病毒性肝炎可先发热，后出现黄疸。急性溶血时可以先高热、寒战，后有黄疸。

2.腹痛

黄疸合并肚子疼，最常想到的就是胆囊炎、胆石症，一般胆石症或胆道蛔虫发作时，会出现右上腹阵发性绞痛，查体可以出现胆囊肿大触痛，墨菲征阳性。如果是持续右上腹胀痛、钝痛，要警惕肝脓肿和肝癌。上中腹及腰背部痛，小心胰腺炎。针对无痛性黄疸的患者，进行胆囊触诊时，发现胆囊肿大，但没有压痛，称为库瓦西耶征阳性，预示有可能是癌性梗阻性黄疸。

3.肝大

常见于各种肝病。急性肝炎呈轻度或中度肿大，质软有触痛。慢性肝炎肝大，可硬度增加、边缘变钝。肝硬化时肝大不明显，触及部位质硬，表面有结节感。

4.脾大

病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝硬化、溶血性贫血在黄疸的同时，都有不同程度的脾肿大。

寻找黄疸病因，需做哪些检查

1.腹部B超

简便易行，是首选筛查手段。可以发现胆管扩张等，对梗阻性黄疸诊断特别有价值。

2.CT、MRI（磁共振成像）

腹部扫描，分辨率高，对B超不能发现和确诊的病变意义更大。

3.ERCP（内镜逆行性胰胆管造影）、MRCP（磁共振胰胆管成像）

能清晰显示胆管，确定梗阻的存在、部位和性质。

4.肝穿刺活检

活检多在B超引导下进行，安全简便，有助于疑难病例的诊断和鉴别。在常规检查不能确诊时，肝穿可能是“最后一招”，但对于巨大的肝组织来说，细小的肝穿针可以说是“管中窥豹”，不能保证一次肝穿就一定能确诊。

总之，发现黄疸，建议您要及时就医，以便得到及时诊治。