医生眼中的泌尿科学百年探索

2020年冬日的一个夜晚，时钟接近零点，中国，北京，核心区域，在距离中南海不足500米的一个大院，院门紧闭，街角处安全保卫人员目光如炬。院内所有建筑房间的灯均已熄灭，唯独中间二层小楼整层灯火通明。这里不是政府机关，更不是军事机构，这里是1915年我国最早创办的国立医院，现今的北京大学第一医院的中心手术室。一天的繁忙手术工作尚未结束，这样的场景只是无数日常之一，在2020年新冠肺炎疫情肆虐的时期也是如此。

位于手术室正中的12号手术间，透过门上的玻璃望进去，里面有两名外科医生正在全神贯注地为患者手术，旁边有两名麻醉医生和两名护士协助。侧卧在手术台上的患者约四十岁，因为发现肾上腺肿瘤入院接受手术。主刀医生就是我，北大医院的一名泌尿外科医生，为患者施行的是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，站在我身后的副手是高年资进修医生李家宽，负责麻醉的则是我的医学院同窗——麻醉科骨干王薇医生（图1）。按照手术流程，我在患者体表打了 3个孔道，每个孔道的切口仅约1厘米，这是典型的泌尿外科微创手术，手术切口微小，相比动辄十几厘米的开放手术切口，患者术后恢复极快。我熟练地建立起手术空间，用一支细细的观察镜伸入患者身体内部仔细观察，左手执分离钳、右手执超声刀开始手术操作。

这位患者的肿瘤直径约3厘米，不算太大，若是顺利，半小时内即可完成手术。患者术前的激素检查一切正常，还遵医嘱服用了手术相关药物准备了数个星期。这一天，我从早上八点开始已经为数位患者成功施行了手术，有六七十岁的前列腺癌患者、肾肿瘤患者和膀胱肿瘤患者等，完成眼下这台肾上腺手术，就可以结束一天的工作了。

图1　手术室场景（右二为本书作者）

图2　过山车般的血压（红色线条）

在北大医院工作的20年里，这样的工作节奏早已习以为常，有时一整天待在手术室里，连去食堂吃午餐的时间也没有，多数情况下是手术室护士同事帮忙打包带回。这，是再普通不过的一天。

手术进展顺利，我首先将肾脏上极迅速游离完毕，逐步接近肾上腺肿瘤区域。肾上腺肿瘤自正常肾上腺长出，后者血供极其丰富和脆弱，此时分离时需要十分的小心和耐心。我采取了“围而不攻”的战术，集中精力在肾上腺肿瘤外围做充分游离工作。突然，心电监护仪一阵急促报警，麻醉科王薇医生惊呼：“血压高了，高了，超过200了！”我扭头一看，监护仪上患者血压（图2）像过山车一样瞬间飙升至200 毫米汞柱以上（正常血压140 毫米汞柱以下，过高血压极有可能导致血管破裂）。我立刻停止手术操作，镇定片刻之后，说道：“按照嗜铬细胞瘤方案处理！”随着麻醉医生输入降压药物，患者血压趋于稳定，我继续手术。当肿瘤快被切除干净时，我预见一旦断完肿瘤血供，人体由于缺乏肿瘤分泌的升高血压激素，血压极有可能会骤然下降到测不出，患者会出现呼吸心跳骤停，这是比高血压更为险恶的状况！我提示麻醉医生加强补液，防止极低血压的发生。

我和同事临危不乱，危急情况处置及时、准确，凌晨时分，手术顺利完成。当护士帮我脱下手术服时，发现里面的刷手服已被汗水浸透。最后，我和同事一起将患者送至心内监护室张春燕医生手中，才结束了一天的紧张工作。

我在微信朋友圈总结道：“今天与静息型嗜铬细胞瘤打了个‘遭遇战’。这种疾病极其凶险，患者术前最准确的甲氧基肾上腺素激素检查都是正常，但术中血压跟过山车一样飙升到200 毫米汞柱以上，血管随时可能爆裂；肿瘤完整切除瞬间血压又可能降低到无法测量，患者会处于极度危险之中。我在学生时代就得到老大夫谆谆教诲，术前检查正常的肾上腺肿瘤也要当作嗜铬细胞瘤做术前药物准备。我对每个患者均是按此准备，术中亦是轻柔操作。说是‘遭遇战’，今天的情况其实是‘埋伏战’，我已做好了心理准备，具备应变能力，加上麻醉科、手术室、心内监护室的大力协助，整个手术过程井然有序、波澜不惊。这就是百年老院团结协作和朴实无华的风格，做着平凡的事，平凡中讲求科学真理！”

第二日，杨恺惟医生为患者顺利拔除气管插管；第三日，患者指标一切正常，顺利出院。术后半个月，患者携病理报告来门诊复诊，指标一切正常，病理报告确诊“嗜铬细胞瘤”。

每次成功处置手术险情后，我都会想起郭应禄院士查房时的教导：“疾病都有共性，每个病人也有特性，既要随机应变，又要以不变应万变！”郭老师讲过，20世纪80年代他做肾上腺肿瘤手术还是传统开放手术，手术切口经常超过15厘米，但由于肾上腺位置深在，很难像现在的腹腔镜手术这样观察清楚，要用手去触摸、去感知，所以练就出了“探囊取物”的本事。现在科学技术发达了，腹腔镜手术用小小的切口就可以解决同样的问题。不过，肾上腺肿瘤极具挑战性，有的肿瘤具有强大内分泌功能，对血压影响很大。外科医生既要双手灵巧，大脑更要有决断，做到“内外兼修”才行！正是得益于郭应禄等老大夫的教诲，我一步一个脚印逐步成长起来。

其实，任何学科都是在继承和创新中发展起来。以肾上腺疾病这个小小的学科领域为例，20世纪70年代，吴阶平教授即提出“肾上腺髓质增生不是肾上腺嗜铬细胞瘤的前身，而是一种独立的疾病”。这一理论后续得到国际上的承认。同时，α受体阻断剂、β受体阻断剂用于肾上腺嗜铬细胞瘤的术前准备，大大降低了手术风险。吴阶平先生的学生郭应禄教授，更是将肾上腺手术做得炉火纯青。1999年，吴阶平在郭应禄申请院士的推荐信中称赞他“在肾上腺肿瘤手术效果方面在国际上居于领先地位”。

再往前，1946年，在谢元甫、吴阶平的建议下，泌尿外科在北京大学医学院附属医院（现北京大学第一医院）成为了独立的专业，成为了中国现代泌尿外科的发源地之一。1947 年，吴阶平赴美师从哈金斯（1966年诺贝尔生理学或医学奖获得者），吴阶平后来成为了中国现代泌尿外科的奠基人之一。

继续追溯现代泌尿学科的起源，1897年，在美国约翰斯·霍普金斯医院的走廊上，外科肿瘤根治手术的鼻祖霍尔斯特德拦住了一位年轻的外科医生，邀请他担任新成立的泌尿外科主任（穆克吉，2013）。1917年，这位泌尿外科主任创办了美国《泌尿外科学杂志》，并担任首任主编。这位医生就是大名鼎鼎的“现代泌尿外科之父”休·汉普顿·杨。这家医院后来还出了大名鼎鼎的沃尔什教授，泌尿外科的经典著作以他的名字命名——《坎贝尔-沃尔什-维恩泌尿外科学》。那个年代的肾上腺手术还是相对禁区，死亡率极高。随着时代的变迁和科学技术的进步，人类对肾上腺分泌激素的认识以及外科微创技术的发展，才使得肾上腺手术成为了常规术式。

从小小的肾上腺手术纵观泌尿外科的百年发展史，就是一个从未知到已知，从开放手术到微创外科，从以外科为主到内外兼修的过程，所采取的手术越来越精细、越来越直奔主题、创伤越来越小，所用的药物靶向性越来越强、副作用越来越小。

图3　2017年本书作者宋刚医师在美国《泌尿外科学杂志》创刊百年展台留影

当年达尔文随着“小猎犬号”环游世界，提出生物进化以百万年计时，他老人家估计没有料到现代医学的发展是以百年计，甚至以十年一个台阶迅速发展。泌尿科学的百年发展，以诊疗精准化和手术微创化为目标，实在是人类健康的福音。作为一名当今泌尿外科医生，我很幸运能在前辈的引领下，在这个飞速发展的时代中，有机会不断学习和进步。2020年，我带领的课题组做出的有关前列腺精准穿刺技术获得国家发明专利授权，相关研究文章刊登在休·汉普顿·杨百年前创立的美国《泌尿外科学杂志》上（图3）。

真乃：

百年泌尿，不断精进！

时代召唤，使命担当！