第二节　中国医院管理制度和药学服务发展历程与趋势

随着经济社会的发展、人民需求的改变和制药工业的发展，我国医院管理制度和医院药学服务发展分别经历了以下过程。

（一）医院管理制度

中华人民共和国成立初期至20世纪80年代初是我国医院发展初期，在社会主义计划经济体制下，这一时期医院管理处于党委领导时期。在1957年12月召开的全国医院工作会议明确提出实行“党委（支部、总支）为核心的集体领导下的分工负责制”［16］。公立医院由卫生行政部门管理，卫生行政部门既是出资方，又承担监督管理职责。医院管理者由政府委任，主要执行上级领导部门的指令，医院效仿政府内部的管理体制和运行机制。政府对医院所需经费进行全额补助，实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策。此时期的所有权、监督权、决策权、经营权未割裂，治理决策权高度集中，医院缺乏管理自主权和灵活性，存在医院管理运行效率低和公共卫生质量低的问题。

20世纪80年代末至21世纪初期，为进一步适应改革开放形势发展的需要，这一时期医院管理处于医院管理院（所、站）长负责制时期。1982年卫生部在《全国医院工作条例》中规定医院实行党委领导下的院长负责制，院长负责医院行政与业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》对公立医院进一步明确：各级卫生机构要积极创造条件实行院、所、站长负责制；院长接受党委的领导，重大事项提交党委会讨论决定；党委书记支持院长工作，使院长有职有权。在此之后，院长开始全面负责医院的建设发展，党委发挥政治核心的作用，职工代表参与民主管理。2000年3月，中组部、人事部、卫生部联合发布的《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》指出，卫生事业单位实行并完善院（所、站）长负责制，要充分发挥党组织的政治核心和监督保证作用。在此时期，公立医院开始更多关注并采用内部分配和激励制度促进医院发展。

2009年，为了解决“看病难”“看病贵”和“以药养医”的问题，医院管理进入党委领导下的院长负责制时期。2009年3月17日，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，推进公立医院改革试点”五项重点改革任务，开启新一轮医药卫生体制改革，设立“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”的长远目标。

公立医院作为我国医疗服务体系的主体，承担着大部分的医疗服务工作，并在科研教学和应急响应等公共卫生方面发挥着引领和示范作用。2010年2月，卫生部等五部门发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，要求改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，按照政事分开、管办分开、医药分开和营利性和非营利性分开的要求，完善医院法人治理结构，解决“以药养医”等问题，实行党委领导下的院长负责制，院长全面负责医院医疗、教学、科研和行政管理工作。

2017年7月，国务院发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，明确提出实行党委领导下的院长负责制，院长全面负责医院医疗、教学、科研和行政管理工作，落实公立医院的自主权。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。2018年6月，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确了党委等院级党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用及党委的九项职能，明确院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作，理清了行政权力与党委权力，推动建立决策权与执行权相分离的现代医院管理制度。

（二）医院药学服务

中华人民共和国成立初期至20世纪80年代，医院药学服务主要处于供应药品时期。全国范围内存在药品规格和剂型不全、供不应求的问题，难以满足医院对于药物治疗与及时供应的需求。药学部门更多地解决药品有或无的问题，保障药品供应，药师所开展的工作也主要局限在采购、调剂、制剂及药品检验等方面，大致分为以调剂业务为主的阶段和以制剂业务为主的阶段。

以调剂业务为主的阶段：20世纪50年代，我国医院药学主要业务是按方调配，许多药典的方剂需要临时进行混合、称量、分包、装袋、书写服用说明并检查后才能发出，液体药的处方也要临时配制。60年代以后，随着门诊患者的增多，原有的配方调剂无法满足患者需求，协定处方配药应运而生，医师开具协定处方，药师按协定处方规定预先配制、分装与包装，减少患者等候时间，提高工作效率。上述工作具有很强的重复性，工作量大且占用大量时间，对药师的专业技能要求不高。

以制剂业务为主时期：20世纪60年代后，为满足临床用药需求，医院制剂从小规模到大规模，从基层医院到大型综合性医院都设立制剂室。西药制剂主要生产用量少、稳定性差、效期短、利润率低但疗效确切的药物，以及市场上没有供应的品种。中药制剂以医院特色方剂研制的制剂为主。为了配合临床开展的中西医结合工作，药学部门开展中西医结合的复方制剂的研制，进行中药有效成分提取，中药片剂、丸剂及注射剂等的制药与工艺改良，以此弥补当时市场供应的不足［17］。

20世纪80年代至21世纪初我国医院药学服务开始进入临床药学的发展时期。1981年，卫生部在《医院药剂工作条例》中提出要结合临床积极开展临床药学科研工作，为协调全院计划用药和科学管理，建议医院可根据自身条件组建药事管理委员会，审定监督医院用药计划；研究解决医院医疗用药重大问题及负责指导、检查医师合理用药。1991年，卫生部规定三级医院必须开展临床药学工作，并将其列为医院的等级考核标准之一。

这一时期医院药学部门正式增加临床药学的职能，但由于医院药学部门“以药品为中心”的工作模式，其工作职能仍主要集中在药品采购、调剂和制剂，此阶段开展的临床药学工作关注和研究的重点依然是药物本身，许多工作属于临床药理学的范畴，其他如参加临床查房、制订个体化用药方案、控制药物滥用、书写药历、报告药品不良反应、药物咨询等临床药学工作在该时期尚未很好地开展。

2009年至今，医院药学服务处于破除“以药养医”，推动药学服务提升时期。2009年以来，取消药品加成开始逐渐进行试点推广，到2017年9月全国所有公立医院全部取消药品加成，随着以药养医机制的终结，医疗机构的收入减少，促进其进行成本控制，更加注重医疗服务技术和质量的提升，有益于医院的良性发展。药品零差率政策的实行促使医院对药学发展从关注创收转变为有效控制成本和合理用药，医院药学部门的工作由单纯供应型向技术服务与管理型转变。医院药师回归本位，更加关注如何用药，药学服务逐渐走上舞台，药师开始成为临床治疗团队中的一员，为患者制订用药方案，直接参与门诊处方和住院医嘱的审核与点评工作，有效地减少不合理处方的发生，一些医院开设药学门诊为患者提供精准用药等药学服务。

近年来我国推动《药师法》的立法、推进药学服务的标准化和增加药事服务费等相关工作来促进药学服务的发展，从源头提高药师的服务能力，提升药师服务价值。2017年5月国家卫生计生委办公厅发布《中华人民共和国药师法（草案征求意见稿）》，主要内容为：建立我国药师管理制度；明确药师法的适应人群；明确药师的准入条件和准入方式；明确药师的业务范围和权利、义务；规定药师的考核和培训要求；规定药师法律责任。

2018年11月国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，提出要进一步提高对药学服务重要性的认识；推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系；加快药学服务转型，提供高质量药学服务；加强药师队伍建设，充分调动药师队伍积极性；积极推进“互联网+药学服务”健康发展等意见。2019年11月，上海市卫生健康委员会发布国家首个药事服务规范《上海市药事服务规范（试行）》，对医疗机构门急诊处方调剂、住院处方调剂、药学门诊、静脉用药调配中心处方审核、住院患者临床药学、临床治疗药物监测从基本要求、服务流程、服务内容、质量管理、培训与考核等方面作出规范。

纵观我国医院管理制度和医院药学服务的整个发展历程，医院外部治理制度的变化和医院内部治理结构的调整对医院运营管理机制的改革产生重大影响，同时也推动医院药学部门工作职能发生改变。药学部门名称的变化很好地反映与其相适应的功能及发展方向，从“药房”“药剂科”“药学部”到“药事部”［18］。药师作为专业技术人员，工作重心从“以药品为中心”逐渐转变到“以患者为中心”，但我国的药学服务发展还处于起步阶段，仍存在未建立成熟的药学服务体系，未形成统一的药师队伍管理体系和药学服务考核标准，未明确设立药事服务费等问题。我国医院管理制度和医院药学发展需要制度创新、体制创新、实践创新进而解决上述难题［19］。创新建立与形势相适应的医院药师管理制度，这是关系到医院进一步如何科学发展的重要问题。

2016年8月19日至20日，习近平总书记在全国卫生与健康大会的重要讲话中明确了医药卫生体制未来改革五大方向：要努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

中国医院管理制度和医院药学服务发展要与这5项制度相衔接、为支撑、作保障。为了让医院运营管理更科学规范、更适应现代化社会和人民健康服务需求，在医院内部组织框架中也越来越重视专业性权威人士进入医院管理决策层，例如设立总会计师等医院院级管理岗位。2017年5月，国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局联合印发了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，规定2018年底，全国所有三级公立医院全面落实总会计师制度，有条件的公立医院应当设置总会计师岗位。2018年8月，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，明确所有三级医院全面落实总会计师制度。

总会计师制度的建立标志着非临床专业人员逐步进入到医院管理决策层，将在医院运营管理中发挥重要作用，促使我国医院管理日趋科学、规范、精细。总会计师制度的建立同时也预示着在应对中国医院管理及发展过程中的挑战与困境时，将不仅局限于医院总会计师岗位，其他非临床专业技术人士也会逐渐进入医院核心层并发挥重要作用。