第一章　总论

一、背景

我国是全球糖尿病患病率增长较快的国家之一，目前糖尿病患者超过9 700万，糖尿病前期人群约1.5亿。糖尿病诱发的冠心病、脑卒中等疾病及糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症是我国居民致残、致死的重要原因，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，给人民健康和经济社会发展带来严重影响。党和政府高度重视糖尿病防控工作。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进疾病治疗向健康管理转变。2019年7月，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，明确实施糖尿病防治行动，将预防摆在更加突出的位置，从政府、社会、个人3个层面协同推进，形成维护健康的强大合力。2019年12月，国家《基本医疗卫生与健康促进法》颁布，国家建立慢性非传染性疾病防控与管理制度，为患者和高危人群提供诊疗、早期干预、随访管理及健康教育等服务。为此，受国家卫生健康委疾病预防控制局委托，国家基层糖尿病防治管理办公室牵头组织相关机构、专家共同制定《中国糖尿病健康管理规范（2020）》（以下简称《规范》）。《规范》集健康教育、筛查评估、随访管理、自我管理支持与信息管理等于一体，针对一般人群、糖尿病高危人群及糖尿病患者开展规范化的糖尿病健康管理，为实施覆盖全人群、全生命周期、全方位的糖尿病健康管理服务提供指导。

二、适用对象

从事糖尿病健康管理服务的相关机构及其医疗卫生工作者。从事糖尿病健康管理服务的相关机构包括社区卫生服务中心等医疗机构、疾病预防控制机构、企业健康管理机构及其他社会组织、机构。管理人群包括一般人群、糖尿病高危人群和2型糖尿病患者。

三、主要内容

本《规范》旨在制订糖尿病健康管理的内容，明确糖尿病健康管理工作流程，开发针对不同人群的健康管理工具和适宜技术。《规范》共分为六章：第一章为总论，第二章阐述糖尿病流行现状，第三章介绍糖尿病的筛查与风险评估，第四、五、六章分别介绍针对一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者开展全方位健康管理的方案，包括开展健康教育、膳食指导、运动干预、心理疏导、药物治疗、自我管理支持等。

四、机构管理职责和要求

（一）医院

医院将糖尿病健康管理纳入日常诊疗规范。通过临床诊疗、健康体检、机会性筛查等途径发现糖尿病高风险人群［1］。开展糖尿病及并发症筛查等临床预防工作。规范电子健康档案和临床诊疗信息的建立和管理，与基层医疗卫生机构建立有效的转诊机制。协同基层医疗卫生机构开展糖尿病社区健康管理。开展专科标准化建设和糖尿病规范化诊治，建立糖尿病多学科诊治机制。开展糖尿病防治知识宣传教育。

（二）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构为居民提供糖尿病健康管理基本公共卫生服务和基本医疗服务。依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，依法提供糖尿病健康管理服务，开展健康档案建立，健康检查，糖尿病筛查和评估，糖尿病高危人群、糖尿病前期人群及糖尿病患者管理，社区健康宣传教育和糖尿病信息化管理等工作。与上级医疗机构建立糖尿病转诊制度。鼓励开展糖尿病慢性并发症筛查。不断提高糖尿病健康管理的信息化水平。

（三）专业公共卫生机构

组织指导社区开展糖尿病筛查和高危人群管理、糖尿病患者和糖尿病前期人群的随访管理，开展人群糖尿病防控效果评估。组织开展糖尿病防治服务培训，进行技术指导。建立信息管理平台。

（四）其他健康管理机构和社会组织

其他健康管理机构和社会组织，包括为企事业和个人提供糖尿病相关健康管理服务的各类机构和组织，参照本《规范》开展糖尿病健康管理工作。同时，从事临床医疗服务时应当符合国家卫生健康委医政医管局的有关规定，包括关于人员、场地、设备等的规定；从事公共卫生群体服务的应当配备公共卫生专业人员，有条件的健康管理机构推荐配备药师、健康管理师、营养师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。

（五）信息安全与标准化

各类健康管理机构为愿意接受糖尿病健康管理服务的居民提供服务，糖尿病健康管理信息的采集应当获取知情同意。

糖尿病信息管理系统应当符合国家信息管理的有关要求，做好信息安全管理工作。

所有糖尿病健康管理机构的相关检验检测设备，包括物联网设备，应当符合国家行业主管部门的相关检测标准，并按国家有关规定开展设备维护、定期进行质量控制和评价。

五、管理流程

糖尿病健康管理工作主要流程包括针对目标人群的健康教育、管理人群的知情同意、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。健康管理机构可根据自身业务开展一般人群、高危人群和/或疾病人群的管理。管理流程见图1-1。