第一节　外阴及阴道炎症

外阴及阴道炎症是妇科常见疾病，因其与尿道、肛门毗邻易受污染；且是分娩、宫腔操作的通路，易受损伤；绝经后局部抵抗力下降，也易发生感染。

一、外阴及阴道炎症概述

（一）外阴及阴道炎症的分类

1.非特异性外阴炎因物理、化学因素所致外阴皮肤或黏膜的炎症。

2.前庭大腺炎病原体侵入前庭大腺所致炎症。

3.前庭大腺囊肿各种原因所致前庭大腺管开口阻塞，分泌物聚集于囊内。

4.滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫所致阴道炎症。

5.外阴阴道假丝酵母菌病由假丝酵母菌引起的外阴阴道炎症。

6.细菌性阴道病阴道内正常菌群失调所致的混合感染。

7.萎缩性阴道炎因体内雌激素水平降低，阴道黏膜变薄，其他病原体入侵所致炎症。

（二）外阴及阴道炎症的临床表现

1.非特异性外阴炎

（1）症状：

外阴瘙痒、不适、灼热感，于同房、排尿排便时加重。

（2）妇科检查：

外阴充血肿胀或局部皮肤粗糙、皲裂，严重者形成溃疡、湿疹或苔藓样变。

2.前庭大腺炎

（1）症状：

局部肿胀疼痛、灼热感，活动不便，可伴排尿排便困难。

（2）妇科检查：

局部红肿、压痛。脓肿形成后可扪及波动感，若自行溃破，则有脓液流出。

3.前庭大腺囊肿

（1）症状：

囊肿小时无症状，当慢慢增大后，外阴可有坠胀感伴同房不适。

（2）妇科检查：

囊肿多为单侧，继发感染后可形成脓肿。

4.滴虫性阴道炎

（1）症状：

阴道分泌物增多，外阴瘙痒伴疼痛、灼热感。若合并尿路感染，可有尿频尿急。

（2）妇科检查：

阴道黏膜充血、散在出血点、宫颈有出血点，分泌物灰黄色稀薄或黄绿色脓性，泡沫状，有异味。

5.外阴阴道假丝酵母菌病

（1）症状：

外阴瘙痒严重，灼痛及尿痛，分泌物白色稠厚呈豆腐渣状。

（2）妇科检查：

外阴潮红水肿，皮肤皴裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色分泌物，擦除后阴道黏膜面红肿。

6.细菌性阴道病

（1）症状：

部分患者可无临床症状，有症状者表现为阴道分泌物增多，鱼腥味，伴轻度外阴瘙痒。

（2）妇科检查：

均匀一致的灰白色分泌物附着于阴道壁，阴道黏膜无充血。

7.萎缩性阴道炎

（1）症状：

分泌物淡黄色，稀薄，外阴灼热感，伴瘙痒。

（2）妇科检查：

阴道萎缩，黏膜菲薄，充血，可见小出血点。

二、临床检验指标与评估

（一）一般实验室检验

阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道黏膜、宫颈腺体、前庭大腺，以及子宫内膜的分泌物混合而成，俗称“白带”。正常阴道分泌物为白色稀糊状、无气味、量多少不等，其性状与雌激素水平及生殖器充血情况有关。

1.大量无色透明白带常见于应用雌激素及卵巢颗粒细胞肿瘤。

2.脓性白带

（1）黄色或黄绿色，味臭，见于滴虫或化脓性感染。

（2）泡沫状脓性白带，见于滴虫性阴道炎。

（3）其他：慢性宫颈炎、老年宫颈炎、阿米巴性宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔积脓及阴道异物引发的感染。

3.豆腐渣样白带凝乳状碎块，常伴外阴瘙痒，见于真菌性阴道炎。

4.血性

（1）带血：见于宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎、宫内节育器副反应等。

（2）血性：有特殊臭味，见于宫颈癌、宫体癌等恶性肿瘤。

5.黄色水样由病变组织坏死导致，见于子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等引起的组织变性坏死。

6.灰白色奶油样稀薄均匀、黏稠度低，见于细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV），如阴道加德纳菌感染。

（二）阴道微生态检验

1.pH值检测阴道菌群，以乳杆菌为主要寄生菌，其产生的过氧化氢、乳酸、细菌素及其他微生物因子可抑制或杀灭其他致病菌，维持正常阴道为酸性环境（pH≤4.5，多在3.8～4.4）。阴道分泌物的pH值可以用窄范围的pH纸来测定，pH值升高，见于雌激素降低、阴道灌洗、滴虫性阴道炎、BV、应用广谱抗生素等。

2.过氧化氢反映阴道分泌物中有益菌的数量。阴性表明乳酸杆菌多，阳性表明引导环境可能处于病理或亚健康状态。

3.胺试验（whiff test）0.9%生理盐水1～2滴加入待测阴道分泌物中，再加入10%氢氧化钾1～2滴，由于胺遇碱释放氨，产生一种烂鱼腥臭气味，可用于确诊BV。

4.白细胞酯酶（leukocyte esterase，LE）白细胞内一种特异性酶，发生炎症反应时，白细胞尤其是多核白细胞因趋化性向炎症周围浸润聚集释放LE。LE作为炎性标志物，反映阴道黏膜损伤程度，阳性表明白细胞＞15/高倍视野，可见于阴道炎。

5.唾液酸苷酶（neuraminidase，NA）由阴道加特纳菌和一些厌氧菌分泌产生。当正常阴道微生态遭到破坏，致病菌过量繁殖并分泌大量NA，同时NA能增加致病菌吸附能力，加速细胞膜组织的破坏，提高致病菌的致病性。唾液酸苷酶阳性表明阴道微生态失衡，与BV、生殖道肿瘤或其他炎症等疾病有关；NA阴性，说明阴道微生态正常或修复完成。

6.β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（β-N-acetyl glucosaminidase，NAG）假丝酵母菌能分泌NAG，检测NAG阳性，提示有感染，可能患外阴阴道假丝酵母菌病。

7.脯氨酸氨基肽酶 由阴道加特纳菌、动弯杆菌、拟杆菌属等菌产生，是BV的特异性标志酶。检测为阳性即可诊断BV。

8.β-葡萄糖醛酸苷酶（β-glucuronidase，β-GD）阴道乳酸杆菌减少，需氧菌感染，在其生长繁殖过程中生成的一类酶，大量研究表明，检测分泌物β-GD对需氧菌阴道炎（aerobic vaginosis，AV）诊断具有重要价值。

9.B族链球菌（group B streptococus，GBS）又称无乳链球菌，兼性厌氧，寄殖于阴道、肠道和尿道，正常妇女带菌率为30%，为条件致病菌。成人中GBS感染少见，孕妇可感染并通过产道传染给新生儿，引起新生儿菌血症、肺炎、脑膜炎等。通过聚合酶链式扩增的方法检测GBS核酸，阳性提示有GBS感染。

10.淋病奈瑟氏菌为革兰氏阴性双球菌，形似双肾或卵圆形，凹面相对排列。主要通过性接触直接感染泌尿生殖道，是性传播疾病-淋病的病原菌。

（1）革兰氏染色法：病情较轻者，涂片中奈瑟菌少，革兰氏染色后呈红色，形态不典型，需与其他革兰氏阴性双球菌鉴别。该方法敏感性、特异性均较差，不推荐用于女性淋病诊断。

（2）聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）法：核酸扩增方法用于诊断淋病奈瑟菌感染的灵敏度高、特异性好，可检测微量淋病奈瑟菌DNA。同时操作精度要求高，要防止检验前、中阶段污染。

（3）培养法：是诊断淋病的标准方法，对于涂片检查阴性的可疑者，可进行淋病奈瑟菌培养。

（4）其他：核酸杂交、荧光抗体染色法、淋病奈瑟菌探针、非放射性标记检测等。

（三）清洁度检查

阴道分泌物检查方法：标本加入生理盐水1滴，涂片高倍镜检，根据上皮细胞、白细胞（脓细胞）、阴道杆菌与杂菌的数量判断，划分清洁度：Ⅰ、Ⅱ度为正常；Ⅲ度提示阴道炎、宫颈炎等；Ⅳ度提示炎症加重，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、淋病奈瑟菌性阴道炎等。镜检结果判断见表3-1。

（四）滴虫检查

阴道毛滴虫是引起滴虫性阴道炎的病原体。滴虫感染后，其消耗氧、吞噬阴道上皮细胞内的糖原和乳杆菌，使阴道pH值升高，同时易致厌氧菌感染，pH值达到5.2～6.6。检查方法包括如下五个方面。

1.临床常用生理盐水悬滴法检测毛滴虫，显微镜下见白细胞的2～3倍大小、呈波状运动、有鞭毛的倒置梨形，即可判断为阴道毛滴虫。

2.Wright或革兰氏染色，油镜下观察。

3.若多次悬滴未检出滴虫时，可进行培养检测。

4.免疫学检测法，如ELISA、荧光抗体、单克隆抗体检测等，临床检测使用较少。

5.核酸扩增试验 该方法敏感性95.3%～100%，特异性95.2%～100%，优于湿片法，可作为诊断滴虫感染的标准方法。

（五）真菌检查

1.真菌性阴道炎的病原体是假丝酵母菌。临床采用加10%KOH湿片法，显微镜下观察分泌物中的孢子和菌丝。

2.革兰氏染色法 真菌细胞壁主要成分为几丁质，壁厚且不易着色，分泌物经革兰氏染色后不脱色，油镜下可见紫色菌丝和孢子。

3.培养法 真菌培养是真菌鉴定的金标准方法。大多数真菌培养温度为28℃，这部分真菌呈菌丝相（霉菌型），而深部真菌的培养温度为37℃，这部分真菌呈组织相（酵母型）。观察菌落生长形态初步鉴别真菌类型，同时结合药敏培养鉴定真菌类型。

（六）线索细胞检查

线索细胞即阴道脱落的表皮细胞，黏附大量的加特纳菌和厌氧菌，呈锯齿状。革兰氏染色显示，黏附于上皮细胞表面、革兰氏阴性或染色不定的球杆菌。检出≥20%线索细胞，即可诊断BV。

三、病理检查指标与评估

（一）前庭大腺囊肿及脓肿

未感染的前庭大腺囊肿内容物为黏液样、清澈的半透明液体，培养后无细菌生长。分泌物呈黏液卡红、淀粉酶消化前后的过碘酸-Schif试剂（periodic acid-schiff，PAS）以及pH 2.5时的阿辛蓝染色，符合涎黏蛋白。衬覆于囊肿内壁的上皮可以是鳞状上皮、移行上皮或矮立方形黏液上皮。如果邻近组织有炎症反应，一般轻微。囊肿上皮呈癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）免疫反应阳性。绝经后女性在囊肿排空后复发或仍有可触及的肿块，应行腺体切除术，因为可能伴发前庭大腺癌。显微镜下，前庭大腺导管脓肿为导管周围间质的显著急性炎症反应。脓肿壁腔内侧可见脓性渗出物。由于慢性炎症或瘢痕形成导致腺管远端阻塞而形成的前庭大腺囊肿，可能是慢性感染的晚期结局。

（二）滴虫性阴道炎

约70%巴氏染色阴道涂片中也可查到毛滴虫，与悬液诊断的敏感性相似。滴虫培养阳性妇女的阴道活检标本检测不到病原体，但可见不同程度的炎症反应，包括间质血管扩张伴大量浆细胞和淋巴细胞浸润。宫颈阴道部及阴道常见棘层水肿。鳞状细胞内可见大量中性粒细胞，有时形成上皮内脓肿。上皮棘层不规则肥厚，伴假上皮瘤样增生。溃疡的纤维素性浓性渗出物中有坏死碎片、中性粒细胞和淋巴细胞。

（三）外阴阴道假丝酵母菌病

很少有患者进行活检，活检标本可见间质血管增生、以单核细胞为主的炎性浸润、伴被覆上皮细胞内的中性粒细胞浸润。镜下一般不能识别念珠菌，除非分泌物仍有黏附性，可见酵母菌或假菌丝缠绕在脱落鳞状细胞中。大多数念珠菌的镜下形态相似，但光滑念珠菌只产生酵母（芽生孢子），这种酵母比白色念珠菌的酵母更小。

（四）细菌性阴道病

在宫颈阴道细胞学标本中识别大量球杆菌覆盖的鳞状上皮可作为中等敏感性和高度特异性的筛查细菌性阴道病的方法。尚无描述其特异性组织学特征。

（五）萎缩性阴道炎

阴道萎缩表现为黏膜苍白，瘀斑及皱襞消失。镜下可见表层及中间层细胞不同程度的减少或缺失。伴急性炎症和肉芽组织构成的小溃疡散布在完好上皮中。也可见黏膜下层淋巴细胞及浆细胞浸润。虽然组织学改变相对直观，但有时萎缩可能与高级别鳞状上皮内瘤变混淆。

综上所述，孕龄妇女常见的BV、外阴阴道假丝酵母菌病及滴虫性阴道炎均表现为：阴道分泌物多、异味及外阴瘙痒等，但三者间的分泌物性状、显微镜下表现及阴道黏膜变化不同，其治疗药物也是不同的，可结合阴道微生态相关指标、滴虫、真菌、线索细胞的检查判断阴道感染的致病菌或病原体。萎缩性阴道炎因雌激素缺乏所致，治疗时需去除病因，补充雌激素。

（柳 华 魏红霞 薛德彬）