第七节 骨关节疾病
【风湿热】
一、定义
风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎症为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。本病多发于冬春阴雨季节，发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。
二、临床特点
1.前驱症状
典型症状出现前1～6周常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现，如不规则发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。
2.典型表现
风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎症、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎症的患者中。
三、诊断思路
典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括以下几点：
（1）主要表现：
心脏炎症、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。
（2）次要表现：
关节痛、发热、急性期反应物红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）增高、心电图出现PR间期延长。
（3）有前驱的链球菌感染证据：
即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。
如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下3种情况，又找不到风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎症；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。
四、治疗原则及方法
治疗原则：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎症、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。
（一）一般治疗
注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎症者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息至ESR、体温正常后开始活动。
（二）消除链球菌感染灶
首选苄星青霉素。初发链球菌感染，体重27kg以下者肌内注射苄星青霉素60万IU/次，体重在27kg以上者120万IU/次，1次/d，连用2～4周。再发风湿热或风湿性心脏病的预防用药视病情而定。
（三）抗风湿治疗
单纯关节受累首选非甾体抗炎药。最常用阿司匹林，开始剂量成人3～4g/d，小儿80～100mg/（kg·d），分3～4次口服。若伴有严重的心脏炎症（如明显的心脏扩大、充血性心力衰竭或重度心脏传导阻滞），应立即开始激素治疗，常用剂量最初1～2周为2mg/（kg·d），随后的2周可根据症状和实验室结果的改善情况逐渐减量。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早时间加用阿司匹林，待激素停用2～3周后停用阿司匹林。
抗风湿疗程，单纯关节炎为6～8周，心脏炎症疗程最少12周。如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。
对有舞蹈病的患者应尽量避免强光噪声刺激，在上述治疗基础上，首选丙戊酸，对于该药物无效或是严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用利培酮治疗。
（四）并发症治疗
治疗过程中，激素及非甾体抗炎药的剂量和疗程要适当，以免出现肺部感染、心功能不全、心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症、冠心病等并发症。如出现心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。
五、转诊及基层随访
风湿热的一级预防和二级预防能够明显减少风湿热和风湿性心脏病的患病率，以及患病的严重程度，通过阻断A组乙型溶血性链球菌感染的传播，以阻止风湿热的发生。一级预防必须要清除链球菌感染的主要危险因素，尤其是过于拥挤的住宿环境。一级预防治疗即应用抗生素及时彻底治疗A组乙型溶血性链球菌感染所致的咽痛。二级预防为控制急性风湿热（ARF）和风湿性心脏病（RHD）的主要措施，推荐长期使用青霉素预防复发，最好根据各地的患者登记，作为RHD协同控制程序的部分开展。患者登记可提高随访能力并识别未实施预防治疗者，进而制订改善患者依从性的策略。
对于仅有关节炎及皮肤表现者可长期在基层随访，而对于疑似病例不能确诊者、有心脏炎症、舞蹈病表现者、系统治疗后效果不显著者、病情控制后，疑有并发症出现的患者需及时转诊。
【类风湿关节炎】
一、定义
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。多见于女性，以30～50岁为发病高峰。我国RA患病率为0.28%，未经正规治疗的RA患者3年致残率达75%，是造成劳动力丧失的主要原因之一。
二、临床特点
1.晨僵
早晨起床后病变关节感觉僵硬，如胶黏着样的感觉，持续时间≥1h者意义较大。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一。
2.关节痛与压痛
关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。
3.关节肿
凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
4.关节畸形
见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。
三、诊断思路
RA的诊断仍沿用1987年美国风湿病学会（ACR）修订的分类标准：
（1）关节内或周围晨僵持续至少1h。
（2）至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
（3）腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。
（4）对称性关节炎。
（5）有类风湿结节。
（6）血清类风湿因子（RF）阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）。
（7）X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
符合以上7项中4项者可诊断为RA（第1～4项病程至少持续6周）。
四、治疗原则及方法
RA治疗的目的为控制病情，改善关节功能和预后。强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科治疗和其他治疗等。
（一）一般治疗
强调患者健康教育，辅以适当休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等。
（二）药物治疗
1.糖皮质激素
能迅速改善关节肿痛和全身症状，用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA；②不能耐受非甾体抗炎药的RA患者作为“桥梁”治疗；③其他治疗方法效果不佳的RA患者；④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程，通常为泼尼松≤7.5mg/d，必须同时应用改善病情抗风湿药。常见不良反应有血压、血糖升高、心率增快、低钾血症、诱发或加重感染、胃黏膜损害、向心性肥胖、骨质疏松等。
2.非甾体抗炎药（NSAID）
对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。常用药物有布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等。主要不良反应包括胃肠道症状、肝肾功能损害及可能增加心血管不良事件，需避免同时服用2种或2种以上NSAID。
3.改善病情抗风湿药（DMARD）
发挥作用慢，需1～6个月，故又称“慢作用抗风湿药（SAARD）”。这些药物不具备明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用药物有甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺（CTX）等，其中甲氨蝶呤为类风湿关节炎治疗首选用药，常见不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝功能损害、骨髓抑制等。
4.生物制剂
主要用于中重度RA，特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好，包括TNF-α拮抗剂、IL-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
5.植物药制剂
雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等，对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚缺乏研究。
（三）外科治疗
经积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术等手术治疗，术后仍需DMARD药物治疗。
五、转诊及基层随访
对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗，根据病情和预后不良因素、患者对药物是否适应、有无不良反应、患者经济状态，选取个体化的治疗方案，不断调整用药，最终目的是达到病情缓解或轻度病情活动。医生要与患者沟通和合作，阻止残疾的发生，使患者重新回归社会。对于不能诊断明确者，而医生认为有发展成类风湿关节炎可能的未分化关节炎者需要随访，根据病情选用合适的抗风湿药，目的在于能够控制病情的进展。
需手术治疗者、诊断不清者、需用慢作用抗风湿药及糖皮质激素治疗者、有关节外临床表现需进一步检查治疗的RA患者需及时转诊。
【系统性红斑狼疮】
一、定义
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征，好发于育龄期女性。
二、临床特点
1.全身表现
发热、疲乏是SLE常见的全身症状，常是SLE病情活动的表现，但发热应注意除外感染。
2.皮肤黏膜表现
鼻梁和双颧颊部蝶形红斑是SLE特征性的皮肤改变，SLE的皮肤黏膜改变还包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、网状青斑、雷诺现象、口或鼻黏膜溃疡等。
3.关节肌肉表现
对称性多关节疼痛、肿胀，部分患者出现肌痛、肌无力。接受激素治疗的SLE患者出现髋关节疼痛需警惕缺血性股骨头坏死可能。
4.脏器受累表现
（1）狼疮肾炎（LN）：
表现为蛋白尿、血尿、管型尿，甚至肾衰竭。
（2）狼疮脑病（NP）：
轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍，重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。
（3）血液系统表现：
贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。
（4）肺部表现：
包括胸膜炎、胸腔积液、狼疮性肺炎、肺间质性病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症。
（5）心脏表现：
心包炎、心肌炎、心律失常、心功能不全，甚至出现急性心肌梗死。
（6）消化系统表现：
肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸等。
（7）其他：
包括眼部受累，伴有继发性干燥综合征、抗磷脂综合征等。
三、诊断思路
目前多沿用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。
（1）颊部红斑：
固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。
（2）盘状红斑：
片状高出皮肤的红斑，附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。
（3）光过敏：
对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
（4）口腔溃疡：
经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
（5）关节炎：
非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。
（6）浆膜炎：
胸膜炎或心包炎。
（7）肾脏病变：
尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）。
（8）神经病变：
癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
（9）血液学疾病：
溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
（10）免疫学异常：
抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项即可）。
（11）抗核抗体：
在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。
该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
四、治疗原则及方法
强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害；评估病情活动度及重要脏器功能损害程度，进行个体化治疗。
（一）一般治疗
教育患者正确认识疾病，配合医生规律用药，定期随诊，长期随访；避免日晒，避免过度疲劳；去除各种影响疾病预后的因素，如控制血压、防治感染。
（二）药物治疗
1.糖皮质激素
轻型仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，无明显内脏损害，如需加用糖皮质激素，泼尼松剂量应≤10mg/d；中度活动型SLE口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）；重型SLE口服1mg/（kg·d）；病情稳定后2周，以每1～2周减量10%的速度缓慢减量，病情允许的情况下泼尼松维持治疗剂量尽量＜10mg/d。用药过程中需联用免疫抑制剂。狼疮危象需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
2.非甾体抗炎药
用于控制关节炎。
3.抗疟药
可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹0.2～0.4g/d。
4.免疫抑制剂
环磷酰胺（CTX）诱导缓解期0.5～1.0g/m2体表面积，每月1次静脉滴注；6～12个月后病情缓解进入巩固治疗阶段，延长用药间隔至每3个月1次，维持治疗1～2年。霉酚酸酯治疗狼疮肾炎有效，能够有效地控制狼疮肾炎活动，常用剂量为30～40mg/（kg·d），分2次口服。环孢素对血液系统受累的治疗有优势，常用剂量3～5mg/（kg·d），分2次口服，主要不良反应有肝、肾功能损害及高血压、高尿酸血症、高钾血症、牙龈增生、多毛等。
五、转诊及基层随访
向患者介绍所用药物不良反应及注意事项，如服用后出现不良反应不要盲目停用，应告诉医生及时改用其他药物，病情控制后可采取逐量减药的方法，以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用。每次减量前都要注意有无SLE活动征兆，如疑似复发立即停止减量，密切观察。
对于合并重要脏器受累者需及时转诊。有原因不明的反复发热、复发性关节炎、反复发作的浆膜炎、不明原因的肝炎、反复自然流产或深静脉血栓形成或卒中发作等自身免疫的证据时，应警惕早期不典型SLE表现。
【干燥综合征】
一、定义
干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）主要累及外分泌腺体，临床除有唾液腺和泪腺受损而出现口干、眼干症状外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状，以血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白为特征的慢性炎症性自身免疫病，多见于女性。
二、临床特点
SS起病多隐匿，临床表现多样，病情轻重差异较大，最终出现外分泌腺损伤和功能障碍。
（一）局部表现
1.口干燥症
严重者需频频饮水，进干性食物需水送服，夜间需起床饮水。猖獗龋，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。反复腮腺肿大疼痛，舌痛、舌面干裂、舌乳头萎缩光滑。
2.干燥性角结膜炎
眼干涩、异物感、泪少，欲哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎。
3.其他浅表部位
如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体受累而出现相应症状。
（二）系统表现
1.全身症状
如发热、疲乏等。
2.皮肤
表现为过敏性紫癜样皮疹、结节性红斑、雷诺现象等。
3.骨骼肌肉
关节痛较为常见，多不严重，5%的患者出现肌无力、肌酶谱升高、肌电图异常等肌炎症状。
4.肾
主要表现为肾小管酸中毒引起的复发性低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病，部分患者出现多饮、多尿的肾性尿崩症状。小部分患者出现大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至肾功能不全。
5.肺
可出现干咳、活动后气短等间质性肺炎表现，小部分患者出现肺动脉高压，少数患者可因呼吸衰竭而死亡。
6.消化系统
因胃肠道黏膜的外分泌腺体受累而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性胆管炎，可出现肝功能异常。
7.神经系统
5%的SS患者出现神经系统损害，以周围神经损害多见。
8.血液系统
可出现白细胞减少和/或血小板减少，反复肝脾、淋巴结肿大或持续腮腺肿大的患者应警惕合并恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等造血系统恶性肿瘤的可能。
三、诊断思路
普遍采用2002年修订的原发性干燥综合征（pSS）国际分类标准，见表2-2-7-1及表2-2-7-2。
表2-2-7-1 干燥综合征国际分类标准
表2-2-7-2 分类标准项目的具体标准
四、治疗原则及方法
治疗原则是缓解患者症状，阻止疾病进展，保护脏器功能，延长患者生存期。
1.对症治疗
保持口腔清洁，戒烟戒酒，勤漱口，人工唾液辅助缓解口干症状，人工泪液滴眼以减轻眼干症状。肾小管酸中毒合并严重低钾血症者给予补钾治疗，有肌肉、关节痛症状者可用非甾体抗炎药对症治疗。
2.改善外分泌腺体功能
常用药物有毛果芸香碱10～20mg/d，分4次口服，茴三硫片25mg，3次/d，口服。
3.免疫抑制治疗
包括糖皮质激素、羟氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、来氟米特等免疫抑制剂，用药原则同SLE。
五、转诊及基层随访
干燥综合征病情多年迁延不愈，患者眼干口燥，视物模糊不清，进食味同嚼蜡，其痛苦无以言状，晚期更能并发多种难治性疾病。如能早期确诊，及时予以有效对症治疗，病情多可控制，减轻疾病对机体长期损害造成的危险。本病预后较好，仅有外分泌腺体受累及关节肌肉症状者经恰当治疗大多可达到病情缓解。对口干的患者均应使用氟化物预防龋齿，干眼治疗前需要分层来选择最适宜的治疗方法，疲劳的有效治疗是增加锻炼。
合并内脏损害者应积极转诊，内脏损害中出现肺间质纤维化快速进展、中枢神经系统受累、肾小球受损伴肾功能不全、高球蛋白血症、恶性淋巴瘤者提示预后较差。
【骨关节炎】
一、定义
骨关节炎是以关节软骨的变性、破坏和继发性骨质增生为特征的慢性关节病。其具体病因和致病机制尚不明确，但可能与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。骨关节炎患病率极高，在60岁以上人群约50%，75岁以上人群约80%，且女性多于男性。
该病又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎和肥大性关节炎，但是建议在诊疗过程中称骨关节炎。
二、临床特点
1.好发部位
通常所说骨关节炎均指原发性骨关节炎，好发于膝、髋、指间关节、足（第一跖趾关节、足跟）、下颈椎和下腰椎的关节突关节等负重或活动较多的关节。
2.主要症状
主要症状是关节疼痛、僵硬和活动受限。疼痛在关节活动时加重（使用相关性疼痛），休息后缓解。这往往是最常见的症状，进展过程通常会经历3个阶段。①第1阶段：可预知的锐痛。通常由机械性刺激引起，最终会限制高冲击性活动并对功能产生较轻的影响。②第2阶段：疼痛变得更持久，并开始影响日常活动。患者可能会出现不可预见的关节僵硬发作。③第3阶段：持续性钝痛/隐痛。往往间发不可预见的强烈疼痛，导致功能严重受限。但是，并非所有患者都会明确经历这几个阶段，而且疼痛进展可能会停留在任何一个阶段。严重骨关节炎患者也可出现夜间疼痛，可干扰睡眠。关节的僵硬和活动度受限（主动活动与被动活动的减少程度相同）主要归因于边缘性骨赘和关节囊增厚，但滑膜增生和积液可能也有促发作用。
3.特殊症状或体征
膝关节的“绞锁”现象是指关节内的游离体或软骨碎片阻碍关节活动；手远端指间关节受累，出现关节伸侧的骨性肥大称赫伯登结节（Heberden node），近端指间关节者则称为布夏尔结节（Bouchard node），以上结节性骨关节炎常有明显的家族倾向，常见于绝经期前后中年女性。
三、诊断思路
骨关节炎的诊断主要依据临床表现和X线检查。在基层无法进行X线检查的情况下，可以根据临床表现进行诊断。以膝关节骨关节炎为例，对于临床上有膝痛的患者，只需再具备以下6项中的3项即可诊断：①年龄≥50岁；②晨僵＜30min；③骨摩擦感；④骨压痛；⑤骨性肥大；⑥膝触之不热。对于有条件行膝关节X线片的，除临床上有膝痛、X线片有骨赘形成外，只需再具备以下3项中的1项也可诊断：①年龄≥40岁；②晨僵＜30min；③骨摩擦感。
四、治疗原则及方法
骨关节炎治疗的最终目的是改善生活质量，减轻或消除疼痛，矫正畸形，保留或恢复关节功能。具体治疗时应注意治疗方案的个体化，重视非药物治疗与药物治疗相结合，必要时手术治疗。
（一）非药物治疗
1.健康宣教
重点是要向患者强调骨关节炎是退化性疾病，是人体衰老的一种表现，进展相对缓慢，预后相对良好。生活中患者应避免在急性期增加关节的负荷，改变不良姿势和生活习惯，如长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。适当进行有氧锻炼和关节功能训练，如游泳、自行车等，以保持关节最大活动度和增加大关节周围的肌肉力量，维持关节的稳定性。肥胖者应减轻体重。
2.物理治疗
可增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、针灸、按摩、推拿等。
3.辅助器具
可采用护膝稳定关节，使用手杖、拐杖、助行器等减少关节负重。
（二）药物治疗
1.外用
有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。可使用非甾体抗炎药的乳胶剂、膏剂或贴剂，也可选用中药贴剂，在使用过程中注意防止敷贴材料和药物引起的变态反应，以及相关发热敷贴引起的烧伤。
2.口服
主要包括控制症状药物和关节保护药物。
（1）控制症状即指抗炎镇痛，一般首选对乙酰氨基酚0.3～0.6g，2次/d或3次/d，最大剂量不超过4g/d。效果不佳者，可使用非甾体抗炎药，如双氯芬酸钠25～50mg，3次/d，最大剂量不超过150mg/d。老年人为减少胃肠道出血的风险，应加用PPI。以上药物仍不能缓解疼痛者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂。
（2）关节保护药物主要指氨基葡萄糖。可改善软骨代谢，提高修复能力，延缓病理过程和疾病进展，并有直接抗炎作用。常用药物有硫酸氨基葡萄糖0.5g，3次/d，口服，8周显效，1年以上疗效稳定。
3.关节腔注射
常用透明质酸钠，可降低软组织间及软骨间摩擦，具有润滑及缓冲应力的作用。注射前应抽吸关节液，通常每周1次，在基本疼痛症状缓解后，不需要再注射。也可在膝关节关节腔内注射透明质酸钠+长效糖皮质激素+利多卡因，控制骨关节炎的急性发作时引起的疼痛，单次注射，后续可以继续注射透明质酸钠。关节腔内注射，一定需要严格执行无菌原则，防止引起化脓性关节炎或者真菌感染引起的关节炎。
（三）外科治疗
对于关节功能受损严重，严重影响生活质量的患者，需要转诊上级医院，在充分评估后可以行相应的手术治疗。手术方式的选择必须慎重，防止治疗效果不满意，有可能增加患者症状，或者使部分患者丧失二次补救手术治疗机会的可能。
五、转诊及基层随访
骨关节炎患者一般进展缓慢，可长期在基层随访。随访的目的主要是减缓骨关节炎的发展进程，控制症状，调整药物治疗方案，减少药物导致的胃肠道出血等不良反应，同时评估关节功能。对于关节活动受限，有明显的骨摩擦感、摩擦音，或有关节“绞锁”现象的患者，提示关节病变较重，可转诊至骨科医生处，评估有无手术指征。
【腰椎间盘突出症】
一、定义
腰椎间盘突出症一般认为是因腰椎椎间盘变性，纤维环破裂和髓核突出，刺激或压迫一侧或双侧腰骶部神经根或神经纤维引起的一系列症状和体征，和椎管狭窄症共同为腰骶神经根病最常见的原因之一。
二、临床特点
1.好发部位
腰骶椎区因其屈曲、伸展和扭转方面的可动性易罹患椎间盘突出。人体腰骶部75%的屈曲和伸展动作发生在腰骶关节，水平的扭转有限。20%的屈曲和伸展动作发生在L4～L5水平，仅有剩下的5%发生在L1～L3、L4～L5和L5～S1水平在脊柱常规活动中最易受损，90%～95%的压迫性神经根病发生在这些水平。
2.主要症状
（1）腰痛：
是最早出现的症状，发病率为91%。多数是慢性过程，钝痛、刺痛或放射痛、弯腰负重或长时强迫体位时可能加重，休息和平躺后可减轻；部分病例为突发剧烈腰痛，腰部活动受限，急性腰痛常持续3～4周。椎间盘突出为5%腰腿痛患者的基础病因。此外，大多数腰痛的患者无法可靠地找出具体病因。
（2）坐骨神经痛：
约97%的患者出现坐骨神经痛，这是由于腰椎间盘突出多发于L4～L5和L5～S1椎间隙的缘故。初为痛觉过敏或钝痛，逐渐加重，放射至臀部、大腿后侧及小腿外侧至跟部或足背，严重者相应区域感觉迟钝或麻木。60%的患者咳嗽、打喷嚏等增加腹压的行为都可使腿痛加重。腿痛重于腰背痛是腰椎间盘突出症的重要表现。
（3）马尾综合征：
中央型腰椎间盘突出症或脱垂游离型常压迫突出平面以下的马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率占0.8%～24%。
3.特殊症状或体征
（1）腰椎侧凸：
是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧时疼痛减轻，提示髓核突出在神经根外侧，反之提示髓核突出在内侧；腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛，提示神经根与脱出髓核已有粘连。
（2）腰部活动受限：
几乎所有患者均有此体征，其中以前屈受限最为明显。
（3）压痛及骶棘肌痉挛：
病变棘间及椎旁1cm处多有压痛，压痛可沿坐骨神经放射，部分病例骶棘肌痉挛，腰部固定于强迫体位。
（4）直腿抬高及加强试验阳性：
检查者抬起患者有症状侧伸直的腿并保持足背屈，注意患者不能主动“协助”抬腿。直腿抬高可导致低腰位和高骶位的硬脊膜张力升高。拉塞格征（Lasègue sign）阳性是伴随直腿抬高动作（即伸膝时曲髋）出现神经根疼痛或神经根疼痛加重（不只是腰痛或腘绳肌痛）。其阳性率约为90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
（5）神经系统表现：
80%的患者有感觉异常，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退，提示L5神经根受累；外踝及足外侧痛、触觉减退则为S1神经根受压；肌力减退表现在踝及趾背伸力下降，提示L5神经根受累；趾及足跖屈力减弱，提示S1神经根受累；反射异常表现在S1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压时肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
三、诊断思路
典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI、肌电图等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.健康宣教
重点是告知患者80%的腰椎间盘突出经非手术疗法可缓解或治愈，大多数症状会在4～6周内或更短时间内消退和缓解。要向患者强调腰椎间盘突出主要是长期腰骶椎负荷增加和腰骶椎不稳定造成的一种表现，建议必须在可耐受的范围内维持活动，对于需要卧床休息一段时间以减轻严重症状的患者，应鼓励其尽早恢复正常活动。告知患者积极活动，有助于强健和拉伸背部肌肉，以及核心肌肉的力量，步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的选择。学习用双腿而非背部进行提举重物的方法，弯腰取物时注意姿势最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。强调同一体位下久坐或久站的危害性。中等硬度的床垫应是首选。
2.康复治疗
主要适应证为：年轻、初发或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。
（1）绝对卧床休息：
当症状初次发作时应绝对卧硬板床休息，吃饭、睡觉甚至大小便均不应下床或坐起，3～4周后多数可好转。好转后带腰围起床活动，3个月内不应做弯腰持物动作。虽此法简单，但难以坚持。
（2）骨盆牵引：
牵引增宽椎间隙，促进突出物回缩，减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在7～15kg之间，抬高床脚作反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。
（3）理疗、针灸和推拿、按摩：
可缓解肌痉挛，对某些早期病例有较好的症状缓解作用。
3.辅助器具
应用腰围。起床活动时用作临时保护措施，在急性期症状缓解后，不需要使用，需要通过腰背部肌肉的功能锻炼增加其稳定性，否则长期使用肌肉功能得不到加强。
（二）药物治疗
1.外用
可使用非甾体抗炎药（NSAID）的乳胶剂、膏剂或贴剂，也可选用中药贴剂，在使用过程中注意防止敷贴材料和药物引起的变态反应，以及相关发热敷贴引起的烧伤。
2.口服
口服用药的主要目的是控制症状。药物控制症状即指抗炎镇痛，建议短疗程NSAID。患者存在NSAID禁忌证时可以选择对乙酰氨基酚，但有关其疗效的证据有限。非甾体抗炎药，如双氯芬酸钠25～50mg，3次/d，最大剂量不超过150mg/d。NSAID会引起胃肠道和肾脏不良反应。此外，环氧合酶-2选择性抑制剂暴露与心肌梗死的风险增加有关。临床医生应在开具NSAID之前评估心血管危险因素和胃肠道危险因素，并使用最低有效剂量和所需的最短疗程。对乙酰氨基酚0.3～0.6g，2次/d或3次/d，最大剂量不超过4g/d，需要充分注意该药的肝毒性。以上药物仍不能缓解疼痛者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂。
3.皮质激素硬膜外注射
皮质激素可减轻神经根周围的炎症、粘连。醋酸泼尼松龙不溶于水，难以吸收，故罕有全身性不良反应。常用1.7ml加2%利多卡因4ml行硬膜外注射，1次/（7～10d），3次为一个疗程。需要在三级医院的疼痛专科治疗。
（三）外科治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效（保守治疗3个月以上），或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除和椎体固定术等手术方式。
五、转诊及基层随访
随访的目的是健康指导和情况评估，进行系统的康复治疗，调整药物治疗方案，减少药物可能造成的不良反应，评估腰骶部疼痛对生活的影响情况。对于影像学检查与临床症状及体格检查相符，经正规保守治疗3个月无效，严重影响生活质量，特别是伴有马尾综合征的患者，需要转诊至骨科医生处，评估有无手术指征。
【骨关节感染性疾病】
化脓性骨髓炎
一、定义
骨髓炎是一种局限于骨的感染，通常是微生物（主要是金黄色葡萄球菌）由血行进入骨内引起。其他致病机制包括直接接种（通常为创伤性，但也可能源于手术）或来自邻近部位感染（如鼻窦炎、牙周疾病）的局部侵袭。本节仅涉及血源性骨髓炎。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的出现导致发病率增加。血源性骨髓炎在儿童中比在成人中多见，男童的发病率约是女童的2倍，超过一半的儿科病例发生在5岁以下儿童。发病与生活条件及卫生状况有关，农村及边远地区仍是常见病。
二、临床特点
1.好发部位
小儿的长管状骨的干骺端最易发生化脓性骨髓炎。超过80%的血源性骨髓炎发生于长骨（管状骨），通常起源于干骺端，股骨和胫骨最常受累，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨也可发病。
2.主要症状和体征
①全身表现：常在局部外伤后突然发病，有寒战、高热。儿童可有烦躁不安、呕吐、惊厥。重者昏迷或感染性休克。②局部表现：典型的化脓性骨髓炎患者，在早期即骨腔脓肿形成阶段，表现为患肢剧痛，患肢肌痉挛使肢体半屈，动则痛甚；形成骨膜下脓肿时，局部皮温升高，肿胀、压痛明显；脓肿穿破骨膜成为深筋膜脓肿时疼痛减轻，但红、肿、热、压痛都更为明显；病灶的邻近关节，可有反应性关节积液；起病1～2周后，有可能并发病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可维持3～4周。脓肿穿破脓液排出后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓腔与体表间形成窦道，转为慢性骨髓炎。
三、诊断思路
急性血源性骨髓炎早期诊断比较困难，2周后X线片变化逐渐明显，诊断多无困难。凡有下列表现均应考虑急性血源性骨髓炎：①起病急，高热与毒血症表现；②长骨干骺端疼痛剧烈且有深压痛，不愿意活动患肢；③白细胞计数和中性粒细胞增高，C反应蛋白、红细胞沉降率（ESR）升高；④局部分层穿刺技术为有创性检查，在早期骨腔脓肿形成阶段没有诊断价值。怀疑有急性血源性骨髓炎患者需转诊，在上级医院进行MRI或骨扫描进行诊断或排除该疾病。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.健康宣教
告知该疾病的病理进程和治疗的困难性，有可能需要到上级医院进行转诊治疗。在条件允许的情况下需要加强支持治疗，保障充足的睡眠和营养。在看护过程中观察局部疼痛部位的变化。制动和减少患病处骨过度应力集中性事件的发生，防止造成病理骨折。
2.物理治疗
患肢制动可缓解疼痛，在制动期间需要适当进行患侧关节活动度锻炼，以防止关节僵硬。必要时可以上夹板固定或者进行石膏固定。
（二）药物治疗
1.静脉给药
急性血源性骨髓炎的初始抗菌治疗一般经胃肠外给药。经验性治疗方案由基于流行病学因素确定的最有可能的病原体和抗菌药物敏感性决定，考虑因素包括患儿年龄、临床特征和社区内流行的病原体。根据该方案给药，儿童急性血源性骨髓炎的治愈率一般高于95%。抗葡萄球菌和抗链球菌作用的药物包括萘夫西林/苯唑西林、头孢唑林、克林霉素和万古霉素，如果耐甲氧西林的黄色葡萄球菌分离株不足10%，建议使用萘夫西林/苯唑西林。耐甲氧西林的社区金黄色葡萄球菌分离株大于等于10%，建议使用万古霉素或克林霉素。得到培养和药敏试验结果后，即可根据具体病原体调整抗菌方案。
接受合理抗菌治疗的患儿一般在3～4d内可见临床改善。临床改善表现为发热、疼痛、红斑减轻及外周血白细胞（WBC）计数和C反应蛋白（CRP）下降。抗菌治疗为期4周，或是持续到ESR和CRP恢复正常为止，以时程更晚达到者为准。在决定停止抗菌治疗前，不论有无临床证据提示治疗失败，行X线片检查来确保无新发骨损伤。
2.口服
如果病情明显改善，符合退热48～72h、白细胞计数恢复正常、ESR下降达20%，且CRP下降达50%所有条件，则可使用口服同样的抗生素完成剩余疗程。
（三）外科治疗
骨髓炎患儿可能在就诊时或抗菌治疗期间需要手术干预。手术干预的指征包括：骨膜下、软组织脓肿和髓内化脓需要引流；邻近感染灶清创；切除死骨；给予抗菌治疗48～72h后病情仍未改善。
五、转诊及基层随访
急性血源性骨髓炎患者一般需要转诊到上级专科医院治疗，以期获得影像学和血液培养等技术的支持。门诊接受静脉或口服抗生素治疗的骨髓炎患儿，应每1～2周随访1次。应监测是否有持续临床改善和大剂量抗生素的不良反应，如全血细胞减少、白细胞减少、肝/肾功能损害、抗生素相关腹泻和假膜性结肠炎等。每次随访时，检查ESR、CRP和全血细胞计数及分类计数；若患儿在使用β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类，则需要检测生化全套，包括血清氨基转移酶。在停用抗生素之前检查患者的X线片，以确保无新发骨损伤。
化脓性关节炎
一、定义
关节感染（又称“化脓性关节炎”或“关节积脓”）可能由细菌、真菌、分枝杆菌和病毒引起。“化脓性关节炎”一词常指细菌性关节炎或真菌性关节炎，但细菌性关节感染最常见。好发于髋关节和膝关节。多见于儿童，尤以营养不良的儿童居多；男性多于女性。
二、临床特点
1.好发部位
细菌性关节炎常发生在单个关节，最常见于下肢。膝关节、髋关节和踝关节感染占到至少80%的病例，其中髋关节和膝关节最常受累。少数病例可发生双侧细菌性髋关节炎。
2.主要症状和体征
①全身表现：常在局部外伤后突然发病，有寒战、高热。儿童可有烦躁不安、呕吐、惊厥。重者昏迷或感染性休克。②局部表现：病变关节功能障碍，浅表的关节，如膝、肘、踝关节，局部红、肿、热、痛明显，急性化脓性膝关节炎患者浮髌试验可为阳性，关节呈半屈曲位；深部关节，如髋关节，因肌肉和皮下组织厚实，局部红、肿、热不明显，关节常常处于屈曲、外旋、外展位。患者关节的体位维持在内压最小的位置，以减轻疼痛。
三、诊断思路
根据全身与局部症状与体征，结合辅助检查的外周血白细胞计数、ESR和/或CRP水平通常升高、关节腔穿刺液涂片和培养的阳性发现基本上能明确诊断。化脓性关节炎早期的X线表现无特异性，容易造成早期漏诊，在上级医院进行MRI或骨扫描可以明确诊断。
四、治疗原则及方法
（一）非药物治疗
1.健康宣教
告知该疾病的病理进程和治疗的困难性，需要到上级医院进行转诊治疗。越早诊断治疗，越有利于康复和减少并发症。在条件允许的情况下需要加强支持治疗，保障充足的睡眠和营养。
2.物理治疗
患肢制动可缓解疼痛，在制动期间需要适当进行患侧关节活动度锻炼，以避免关节过早僵硬并在康复后维持在非功能位。锻炼的方式和实施如下：①局部治疗后即应在功能锻炼器（CPM）上做24h持续被动运动，若有痛感，应鼓励患者坚持，即能适应；②急性炎症消退时（约3周）开始主动运动；③如无功能锻炼器，则采用石膏托或皮肤牵引固定病变关节于功能位；④锻炼务必在3周内进行。
（二）药物治疗
尽快给予全身性抗菌药物静脉给药治疗，保持关节内有足够的抗菌药物水平至关重要。没有必要在关节内注射抗菌药物，当血清药物浓度达到峰值时，关节液中的药物浓度平均为血清药物浓度的30%。经验性抗菌药物治疗方案应该针对最常见的病原体。治疗金黄色葡萄球菌关节炎总共需3周，肺炎链球菌或脑膜炎奈瑟球菌关节炎总共为2～3周。如果ESR和/或CRP在这些时间点已经恢复至正常，并且没有未注意到的骨髓炎的放射影像学证据，则可停止抗菌药物治疗。对于细菌性髋关节炎和肠杆菌科或其他不常见微生物导致的关节炎，可能需要较长的疗程。
（三）外科治疗
化脓性关节炎是封闭式脓液聚集感染性炎症，推荐实施关节引流，可以选择针吸引流（一针或多针）、关节镜冲洗引流或关节切开引流技术（开放手术引流）。
五、转诊及基层随访
化脓性关节炎患者一般需要转诊到上级医院治疗，以期获得细菌培养和外科手术技术的支持。基层门诊接受上级医院手术后的随访工作，主要的随访内容为加强患病关节的功能评估和康复训练，监测抗菌药物的不良反应，同时针对有可能造成的化脓性关节炎的诱因进行干预。