第四十节 意识障碍
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能受损所引起。本节所讨论的意识障碍指持续时间较长的意识障碍，而晕厥是特指一过性意识障碍，多无后遗症，与本节所述意识障碍不同。
意识障碍可分为觉醒程度下降和意识内容变化两方面。觉醒程度下降表现为嗜睡、昏睡和昏迷。意识内容改变表现为意识模糊和谵妄。
一、常见病因
导致意识障碍的病因很多，机制复杂，涉及多个系统。具体分类见表1-0-40-1。
表1-0-40-1 意识障碍的常见病因
二、常见病因的识别
（一）颅脑疾病
各类颅脑疾病都可导致意识障碍，其中脑血管病发病率最高。具体见表1-0-40-2。
表1-0-40-2 颅脑疾病常见病因的识别
（二）外源性中毒
外源性中毒是意识障碍的重要原因，该类疾病起病也可以较急。需要详细追问病史并了解患者病前精神心理状态、服药情况等，详细检查患者周围环境。还要进行详细的体格检查，必要时进行血毒物测定，以明确病因。具体见表1-0-40-3。
表1-0-40-3 外源性中毒常见病因的识别
续表
（三）心血管疾病
具体见表1-0-40-4。
表1-0-40-4 心血管疾病常见病因的识别
（四）内分泌与代谢障碍
具体见表1-0-40-5。
表1-0-40-5 内分泌与代谢障碍常见病因的识别
续表
（五）重症急性感染
败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、恙虫病等急性重症感染也可导致意识障碍。患者表现为先有发热以及原发病的表现，随着病情加重逐渐出现意识障碍。
（六）物理性损害
常见病因有高温中暑、电击伤等。中暑有高温下工作或热辐射史，出现高热、面色红赤、无汗、血压下降、呼吸急促等症状。电击伤有明确的病史，诊断较容易。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.询问意识障碍起病的缓急 急性起病者考虑脑血管病、外伤、中毒等原因；亚急性疾病者考虑中枢神经系统感染、代谢性疾病、水电解质平衡紊乱等；缓慢进展出现的意识障碍考虑颅内占位性疾病等原因。
2.询问意识障碍出现的可能诱因 如有无情绪激动、剧烈运动，有无服毒及毒物接触史，服用过量药物等原因。
3.出现意识障碍前后的病情 如意识障碍前有无剧烈头痛、恶心呕吐等症状，出现意识障碍后有无抽搐等。
4.意识障碍持续的时间。
5.相关伴随症状 询问是否伴有发热、皮肤黏膜颜色改变等。
6.既往其他相关病史 有无类似意识障碍病史；有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
（二）体格检查要点
1.首先观察意识状态和生命体征是否平稳。
2.意识障碍的程度；头颅及全身皮肤黏膜情况，双侧瞳孔大小是否对称，对光反射是否存在；是否有面瘫及肢体瘫痪；脑膜刺激征是否阳性，病理征是否阳性。
3.与基础疾病相关的全身体格检查。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查，基层无法进行的可转诊上级医院进行：
1.血糖
以除外低血糖昏迷。
2.肝肾功能、电解质、血气分析
除外肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等代谢性原因引起的意识障碍。
3.头颅CT
意识障碍者需进行头颅CT检查，对寻找病因有重要价值。
4.心电图、心肌酶、心肌损伤标志物等
对于鉴别心血管疾病引起的意识障碍有重要价值，必要时行24h动态心电图检查。
5.头颅MRI
为进一步了解颅内病变情况可进行头颅MRI。
6.脑脊液检查
对于可疑中枢性神经系统感染性疾病或头颅CT阴性的可疑蛛网膜下腔出血者，可进行腰椎穿刺，以明确诊断、指导治疗。
7.其他针对性辅助检查
血毒物检测。
（四）诊断步骤
1.第一步：判断是否是意识障碍
意识障碍往往是持续时间较长的，而短时间内意识能恢复正常者提示是晕厥的可能。
2.第二步：判断意识障碍的程度
意识障碍的程度与病情的严重程度有关，需及时观察并记录。
3.第三步：寻找意识障碍的原因
尽快明确意识障碍的病因，尽早进行干预治疗。
（五）诊断提示
1.中老年人+脑血管病危险因素+突发意识障碍+神经系统定位体征+头颅CT阳性发现→急性脑血管疾病
2.病前情绪及心理诱因+毒物或者药物过量服用史+突发意识障碍+特征性的表现如口唇樱桃红色或针尖样瞳孔或呼吸中有刺激性的大蒜味等+血毒物测定阳性→外源性中毒
3.心悸、头昏、胸闷、胸痛+突发意识障碍+心电图提示严重心律失常或急性大面积心肌梗死→心血管疾病
4.发热+精神症状+亚急性意识障碍+脑膜刺激征阳性+脑脊液阳性改变→中枢神经系统感染
5.糖尿病及相应的降糖治疗病史+病前多有摄入不足、食欲减退、腹泻等诱因+心悸、出冷汗、乏力或精神行为异常+意识障碍+血糖常低于2.8mmol/L→低血糖综合征
6.糖尿病病史+感染、饮食或治疗不当及各种应激因素等诱因+意识障碍+脱水、休克表现+血糖多在16.7～33.3mmol/L+尿酮体、血酮体升高→糖尿病酮症酸中毒
7.肝病病史+性格、行为、智能改变+意识障碍+面色晦暗，巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌、门静脉高压等+肝功能检查异常→肝性脑病
8.慢性肺部疾病+兴奋、谵妄、烦躁不安+意识障碍+动脉血气分析提示氧分压明显下降，二氧化碳分压明显升高→肺性脑病
9.肾病史+肾性贫血、水肿、高血压、少尿甚至无尿+精神行为异常或意识障碍+尿常规、肾功能检查异常+血气分析提示代谢性酸中毒→尿毒症性脑病
四、治疗原则
1.对于意识障碍者首先密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），保持呼吸道通畅，吸氧。禁止服用任何饮料或药物。若有呕吐则应将患者的头偏向一侧。给予对症支持治疗。
2.尽快测血糖水平、床边心电图等发现可立即干预的昏迷病因（如低血糖性昏迷等）。有条件者尽快行上述各项检查以寻找昏迷病因，争取尽早对因治疗。发现为低血糖症，意识清楚者需立即给予口服糖水，意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖静脉滴注维持。
五、转诊原则
对于所有意识障碍者必须严密监测生命体征。在排除低血糖昏迷后均需立即转诊。