第三十五节　Larsen综合征（Larsen syndrome）

【病名】

Larsen综合征（Larsen syndrome，LS），译名拉森综合征。又称腭裂-平脸-先天性脱位综合征、平脸-短甲-多关节脱位综合征等。

【病理与临床】

1.典型的Larsen综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，Larsen于1950年首次以先天性多发性关节脱位并特征性颅面部异常描述本病。患病率约为1/100 000。其病因与细丝蛋白B（filamin B，FLNB）基因（3p14）的突变有关。细丝蛋白B与肌动蛋白结合，组成细胞骨架的丝状分支网络并将肌动蛋白与许多其他蛋白质连接起来，在细胞信号转导方面起着重要作用。细丝蛋白B它活跃在软骨细胞的细胞膜中，尤其在出生前骨骼中，总之，该基因在脊柱发育、关节形成和包括气管支气管在内的软骨成骨与发育中过程十分重要。典型Larsen综合征的特点是手、足、脊柱骨骼异常及关节脱臼、独特的面部特征。此外，还有一种以多关节脱位和骨骼异常为特点的常染色体隐性遗传性Larsen综合征，其放射学表现与典型的Larsen综合征不同，它与碳水化合物磺基转移酶3（carbohydrate sulfotransferase 3，CHST3）基因突变有关。在南印度洋留尼汪岛的患者中还发现了一种变异型Larsen综合征，其特征是侏儒症、超松弛症、多重脱位及独特的面部特征，它以常染色体隐性方式遗传，与B4GALT7变异有关。由于已知这些疾病是由不同的基因引起的，而不是典型的常染色体显性Larsen综合征，故大多数文献建议应避免使用常染色体隐性遗传Larsen综合征这个术语，以避免与FLNB突变引起Larsen综合征混淆。但由于它们有相似的临床表现及麻醉管理原则，本书将它们并为一起叙述。

2.临床表现　病变可累及全身，但临床表现程度的差异很大，甚至可能在同一家庭成员之间有很大差异。

（1）面部特征：大头及突兀的额头，面部扁平，鼻梁塌陷，眼距宽，短颈等。

（2）手足畸形：手腕和脚踝多余小骨，骨关节联合不全，畸形足，髋关节、膝关节和肘关节脱臼，匙形拇指。脊柱胸廓畸形，脊柱接合不良（脊柱后/侧弯、脱位），颈椎发育不良（颈椎后/侧突、颈椎脱位等），常表现为肌无力、步伐不稳等。

（3）呼吸系统：腭裂，声门下狭窄，新生儿肺发育不全，喉、气管及支气管软化。

（4）其他：类似Manfan综合征心血管畸形、先天性心脏病等。智力多正常，部分患儿可合并发泌尿系统等其他畸形。

【麻醉管理】

1.麻醉前应对患者呼吸、心血管、神经及骨骼肌肉系统的病变做充分的评估。麻醉前评估的重点是了解气道、合并心血管畸形及颈椎有无异常及其稳定性，据此制订相应的麻醉管理方案。

2.气道管理　由于颌面部畸形及颈椎病变、颈短等患者应按困难气道处理。要特别注意患者可能合并颈椎不稳。此类患者的气道管理十分棘手，麻醉诱导或摆放体位时不慎可引起颈椎脱位及截瘫。为避免气管插管引起颈髓损伤，此类患者最好在头部固定良好的状态下在纤维气管镜引导下清醒插管，气管插管成功、确认无四肢活动障碍后给予诱导剂量的麻醉药。为避免清醒插管带来的不适，应进行充分的口咽、喉头及声门部局麻。对非困难气道的患者亦可在麻醉诱导后由于手术医师固定头部，采用视可尼喉镜等视频喉镜插管。

3.呼吸管理　患者气管与支气管上段黏膜由无纤毛的扁平上皮覆盖，呼吸道自净功能丧失，容易发生呼吸道感染与呼吸功能障碍。患者还可能合并胸廓畸形、脊柱侧弯、肺发育不全、喉及气管软化。其呼吸管理十分重要。Larsen报道了一例麻醉后因呼吸道并发症而死亡的病例。有作者认为，由于局部麻醉较气管插管全身麻醉发生呼吸道感染等并发症的危险性小，应尽量选择局麻。但Latta等报道了一例患者在二次麻醉下（第一次为气管插管，第二次为骶管阻滞）均发生呼吸道并发症而不得不终止手术。因此，无论选择何种麻醉方法，加强呼吸道管理极为重要。除气道操作时要严格遵守无菌操作外，术后应鼓励患者咳嗽及早期下床活动。术后应做好长时间呼吸支持治疗的准备。

4.关于本病与恶性高热的关系　文献报道认为本病与Freeman-Shelden综合征有一定的关联，而Freeman-Shelden综合征已被证实属恶性高热高危者。Freeman-Shelden综合征，又称“吹哨样面容综合征（whistling face syndrome），是一种常染色体显性或隐性遗传性疾病。它是由于由MYH3基因突变引起的，MYH3基因编码胚胎骨骼肌肌球蛋白重链3（embryonic skeletal muscle myosin heavy chain3），肌球蛋白和肌动蛋白（actin）是肌肉纤维的主要成分，是肌肉收缩的主要成分。而Larsen综合征的细丝蛋白B基因变异与肌动蛋白可能存在一些目前结合尚不为人知的内在联系。因而本病也有可能是恶性高热高危者。Kulkarni报道了一例疑似恶性高热的本病患者，这是一名4岁男孩，在七氟烷、维库溴铵全身麻醉后出现体温升高（鼻咽温最高39.1℃）、合并心率增快及EtCO2升高，但该患儿未用丹曲林，仅输注冷盐水及体表物理降温，体温恢复正常。由于患者未进行肌肉活检测试，因此，尚不能确诊。关于本病与恶性高热的关系尚无定论，临床上亦有较多安全应用氟化醚类麻醉药的报道。但临床上应充分重视，尽量避免使用触发剂并严密监测体温。

5.除前述氟化醚类挥发性麻醉剂及琥珀胆碱外本病无特殊禁忌的麻醉药，但要注意长效阿片类对呼吸的抑制作用。无脊柱畸形有患者亦可采用椎管内麻醉。

6.其他　术中应加强血流动力学监测，类Manfan综合征心血管畸形者应避免血压剧烈波动。此外，由于关节脱位及过度活动，在摆放体位时注意避免肢体损伤。

（吴宁　刘友坦　郑利民）

参考文献

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