第一节　X线成像、造影检查与CT检查的防护管理

X线成像、造影检查与CT检查都是X线放射的工作原理，X线对人体有一定程度的危害，美国急救医学研究所公布《2017年十大医疗技术危害》中第七位即是杂交手术室职业辐射危害。如何对患者及工作人员进行X线电离辐射的防护，是放射科、介入手术部、介入导管室、杂交手术室、CT室等部门科室护士的工作重点。

一、护理评估

（一）患者

1.年龄

婴幼儿与儿童对X线较敏感，应尽可能避免、减少X线检查，避免随患病大人一起进入X线检查室，尽量不要进入放射科和介入手术部门。

2.性别

评估女性患者是否怀孕。孕妇慎作X线检查，因为胎儿对X线非常敏感，尤其在妊娠早、中期的胎儿，接收X线照射后有可能引起或诱发畸形。孕妇的X线检查应限制在妊娠后期。

3.既往史

以往是否进行过金属植入物的手术；是否进行过X线透视与造影检查，了解既往照射的次数、方式和时间，忌短时间内反复接收X线检查。

4.着装

评估患者衣着是否合格。门诊患者取下身上金属物品，住院患者更换患者服，患者应脱去检查部位厚层的衣服及影响X线穿透的物品，如带钢圈的文胸、带金属扣的皮带、发夹、金属饰物、膏药、敷料等，以免影像受到干扰等，避免不必要的多次透视和造影检查。

5.意识和呼吸功能

评估患者意识是否清楚，是否能配合检查进行屏气动作。

（二）医务人员

1.放射防护用品穿戴整齐

对于要进入检查室内进行操作的医务人员穿戴好0.25～0.5mm铅当量的屏蔽防护用品，如防护衣服、防护手套、防护围脖、防护帽、防护眼镜等。

2.坚持个人剂量监测

应坚持配戴个人剂量计，及时了解实际受照剂量情况。

（三）仪器设备

1.评估X线成像、造影检查与CT检查仪器的防护性能，避免因仪器防护性能欠佳导致人体辐射损伤。

2.评估检查室内的防护设备、防护用物是否齐全　室内有适合特殊X线检查升降防护屏和介入放射学需要的移动式或悬吊式的铅玻璃防护屏，移动式防护屏风等防护用具；确认患者使用的辐射防护设备、防护用物完好无损。

（四）环境

1.环境

保持室内宽敞明亮，温湿度适宜，环境舒适，避免寒冷对患者肢体和血管的刺激。

2.检查室外告示

评估放射科、介入手术部、介入导管室、杂交手术室等部门外张贴的辐射警示标志及女性受检者自诉怀孕的告示是否清晰、醒目，避免闲杂人等停留在检查室门口，避免不知情对无关人员、孕妇的胚胎或胎儿造成不必要的照射。

3.隐私保护

进行检查前，用屏风或铅玻璃的卷帘保护患者隐私，使患者处于舒适状态，避免因隐私暴露引起的心理紧张而导致配合不当。

二、护理措施

（一）检查前

1.放射防护用品的使用

根据受检者检查的部位，采取相应的防护用品（表3-1-1），尽可能对电离辐射敏感器官（如性腺、眼晶体、乳腺和甲状腺）提供恰当的屏蔽。

2.约束措施

有效固定患者，确保影像图片的清晰，避免因受检者移动造成图像模糊而反复透视，减少患者辐射量。对于儿童、意识不清等特殊受检者采取相对固定体位的约束措施，如对膝关节、腕关节和踝关节等部位的约束固定。对于年老体弱受检者需要扶持时，采取防护固定措施。采取约束措施之前，必须征得患者及家属同意。

3.心理护理

良好的心理状态是配合检查的前提。将检查过程、检查过程中可能出现的反应及屏气的时间告知患者，解答患者疑问，缓解其紧张情绪，利于检查顺利进行，避免重复照射。

4.人员准备

告知候诊受检者及家属，检查过程中请在机房外等候，不得随同受检者入内；如受检者病情需要其他人陪同检查时，应对陪检者采取防护措施。

5.药物准备

对于某些不配合的受检者，遵医嘱使用镇静剂以帮助受检者顺利完成检查，减少不必要的照射。

（二）检查中

1.受检者

（1）心理护理：与受检者做好良好沟通，缓解患者紧张情绪，使之能较好配合检查进行屏气动作，顺利完成造影，避免因肢体移动或抖动而增加患者辐射量。必要时遵医嘱实施镇静药物，以缩短照射时间。

（2）确认患者防护物品的准确穿戴，如有滑落或移位，及时进行正确穿戴。

（3）检查过程中，实时向医师报告患者所受的辐射时间和累积辐射量，避免急性放射损伤。

2.护士

（1）及时将造影中所需无菌物品传递给造影医师，避免不必要的重复造影。

（2）尽量增加与X线管的距离。

（3）尽量站立在X线管非投照的位置。

（4）造影检查时使用手术间内的移动铅屏进行防护。

（5）检查过程中，保持检查室大门的紧闭和禁止其他人员的进入，避免随意开关检查室的大门，造成不必要的照射。

3.检查医师

采用小视野照射，缩短曝光时间，避免不必要的长时间照射，减少患者及工作人员受照射时间。

（三）检查后

1.受检者

（1）检查皮肤：检查结束后，询问受检者感受，身体有无不适，皮肤有无发红、烧灼感，防止急性放射损伤。

（2）登记记录受检者检查中的累积X辐射剂量。

（3）健康宣教：指导饮温开水2 000～2 500ml，促进造影剂的排出；清淡饮食，保证蛋白质和糖类物质的供给。

2.医务人员

（1）检查结束后，立即关闭电脑系统释放X线的开关，将射线脚踏开关放置在安全区域，避免他人误踩射线开关。

（2）对防护用品进行清洁和维护，悬挂保存。定期检查防护用物的防辐射效果，如有异常，及时更换。

（3）按照时间规定上交个人剂量计，及时了解每位医务人员实际受照剂量动态情况。

（4）每两年进行健康检查。

（5）严格进行剂量限制控制。

（6）暗室设计时要注意工作室通风条件、减少对所用试剂的暴露。

（7）适当增加营养，增加室外活动，避免过于劳累。合理排班，严格休假管理，医务人员每年享有放射假及放射补贴。

【知识链接】

（一）X线辐射损伤

X线辐射损伤是一定量的电离辐射作用于机体后，受照机体所引起的病理反应。急性放射损伤是由于一次或短时间内受大剂量照射所致，主要发生于事故性照射。在慢性小剂量连续照射的情况下，值得重视的是慢性放射损伤，主要由于X线职业人员平日不注意防护，较长时间接受超允许剂量所引起的。

1.辐射损伤机制

X线照射生物体时，与机体细胞、组织、体液等物质相互作用，引起物质的原子或分子电离，因而可以直接破坏机体内某些大分子结构，如使蛋白分子链断裂、核糖核酸或脱氧核糖核酸的断裂、破坏一些对物质代谢有重要意义的酶等，甚至可直接损伤细胞结构。另外射线可以通过电离机体内广泛存在的水分子，形成一些自由基，通过这些自由基的间接作用来损伤机体。

2.影响辐射损伤的因素

射线作用于机体后引起的生物效应与很多因素有关。如射线的性质和强度；个人特性，如敏感性、年龄、性别、既往病史和健康状况，工作环境等。

（1）辐射性质：

辐射性质包括射线的种类和能量。不同质的射线在介质中的传能线密度（linear energy transfer，LET）不同，所产生的电离密度不同，因而相对的生物效应不同。X线和射线的生物效应基本一样。而中子的LET大得多，1～10兆电子伏的快中子产生的生物效应比X线、γ射线大10倍。

同一类型的射线，由于射线能量不同产生的生物效应也不同。例如，低能X线造成皮肤红斑所需照射量小于高能X线。这是因为低能X线主要被皮肤所吸收，而高能X线照射时，能量可达深层组织，这不仅对放射治疗有价值，而且在射线防护中很有意义。

（2）X线剂量：

射线作用于机体后，所引起的机体损伤直接与X线剂量有关。以不同剂量照射动物，可以发现当剂量达到一定量时才开始出现急性放射病征象；继续增加剂量时，则可出现死亡，且剂量越大，死亡率越高，当增加到一定大的剂量时，则100%的动物发生死亡。

（3）剂量率：

剂量率即单位时间内的吸收剂量。一般说来，总剂量相同时，剂量率越高，生物效应越大。

（4）照射方式：

总剂量相同，单方向照射和多方向照射产生的效应不同。一次照射和多次照射，以及多次照射之间的时间间隔不同，所产生的效应也有差别。

（5）照射部位和范围：

机体各部位对于射线的辐射敏感性不同。细胞对辐射的一般规律是，处于正常分裂状态的细胞对辐射是敏感的，而正常不分裂的细胞则是抗辐射的。

人体各组织对射线的敏感性大致顺序见表3-1-2。

（6）环境因素：

在低温、缺氧情况下，可延缓和减轻辐射效应。

（7）个人特性：

受照者的年龄、性别、健康情况、精神状态及营养状况等不同，所产生的效应亦不同。如：婴儿、幼儿与儿童对X线较敏感，故需做好必要的全身防护，最好仅将被检部位暴露；青少年时期甲状腺对射线的相对敏感性较高，故需特别注意对甲状腺的防护；胚胎植入前期受照射可导致胎内死亡或畸形，故对有医学指征检查的育龄妇女、孕妇特别注意对腹部、盆腔的防护。

由此可见，机体对射线的反应受各种因素的影响。

（二）慢性小剂量照射的生物效应

射线对机体的影响，由于受多种因素的影响，其所引起的临床反应亦不同（表3-1-3）。

（三）对X线防护原则

1.剂量限制体系

由国际放射防护委员会（International Commission on Radiological，ICRP）在1977年提出，包括辐射实践的正当化，防护水平最优化，个人剂量限值三条原则，它是一切电离辐射的基本防护原则，同样也适用于X线。

（1）辐射实践的正当化：

任何电离辐射照射的实践都要经过论证，认为该项实践是必要的，其经济效益和社会效益同实践所致放射危害相比是合理的。为了实现X线实践的正当化，在对每一患者确定X线检查及治疗时，应综合分析、权衡利弊，避免一切不必要的照射。

（2）辐射防护的最优化：

是在考虑到经济效益和社会效益因素的条件下，要求所有的照射应当保持在合理且做到尽可能低的水平。

（3）个人剂量限值：

能够满足正当化和最优化两项原则的照射，对X线工作者或及公众并不一定提供足够的防护，因此ICRP规定了工作者（表3-1-4）及公众个人剂量当量限值。

2.防护外照射的一般方法

X线管是一种可控制的外照射源。当DSA机工作时，介入手术室内外就成为具有一定照射量的辐射场。场内人员所接受的剂量大小，除取决于辐射场本身的性质外，尚与受照时间、离X线源的远近及屏蔽的程度有关。欲减少场内人员所受的照射，可尽量缩短受照时间、尽量增大与X线源的距离，在人和X线源之间加屏蔽等方法。因此把时间、距离、屏蔽称之为防护外照射的基本方法。

（1）缩短受照时间：

个人累积剂量与受照时间有关，所受照射的时间愈长，个人累积的剂量就愈大。在某些情况下，常常通过缩短受照射的时间来限制个人所接受的剂量。因此，一切人员应尽可能减少在X线场内停留的时间。在进行X线检查时，X线工作者要作好暗适应，尽量缩短照射时间，拍片时要优选投照条件。在进行X线治疗时，要熟练、迅速、准确等。

（2）增大与X线源的距离：

当人员与X线管焦点之间的距离大于焦点大小时，可将X线管焦点视为点光源。若忽略空气对X线的吸收，则可认为照射量与距离平方成反比。因此，若距离增加一倍，则照射量减少到原来的1/4倍。所以，当X线机工作时，应使一切人员（除受检者）尽量远离X线源。

（3）屏蔽防护：

在利用X线进行诊断和治疗时，若要减少X线工作者及被检者和患者的受照剂量，单靠时间和距离两个因素的调节，是有一定限度的。例如只能在不影响诊断和治疗目的的前提下，尽可能减少照射时间。离X线源的距离又受到产生X线的设备和使用目的的限制。因此要进一步取得较好的防护效果，需利用屏蔽防护。

屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。如X线机荧光屏内的铅玻璃，X线机房墙壁，放射科医生使用的铅橡皮手套、铅橡皮围裙、铅玻璃眼镜、铅防护椅等防护用品，以及隔室透视、隔室照像等防护设施与防护措施。

3.固有防护为主与个人防护为辅的原则

为了对医用X线进行有效的防护，重点应放在对X线机本身的固有安全防护和X线机房的固定防护设施上，而对X线工作者和被检查的个人防护用品应作为上述固有安全防护设施的辅助手段。充分发展和使用防护性能好的X线设备。

4.X线工作者和被检者防护兼顾的原则

医用X线是用于医疗目的的照射。因此，在X线辐射场中，受到照射的有X线工作者、被检者，有时还有教学实习人员和陪伴人员等。在设计防护设施时，必须全面照顾，不能只有利于X线工作者，而忽视其他人员的防护。例如，在设计透视防护隔离室时，应选择铅当量高、产生散射线少的防护材料。

5.合理降低个体受照剂量与全民检查频度

X线检查时虽然被检查者个体所受照射量一般来说不算高，但检查额度很高，致使全民的剂量负担很大。因此，欲降低X线诊断对全民的辐射危害，应从合理地降低个体受照剂量和减少检查频度（指不必要的照射）两个方面来加以控制。这都要求尽量使用先进X线设备及技术，并避免一切不必要的照射。

（四）国外研究进展

自X线的危害被人类认识后，全世界放射工作者都致力于X线的防护研究。美国研究者Spyridon Monastiriotis等人提出应尽一切努力，以减少血管内介入手术的辐射暴露，倡导发明新的成像技术以减少辐射，转向很少或没有辐射的血管造影方向。美国Rolls AE等人对患者使用麦哲伦机器人精确定位，这个机器人导管系统兼容透视、超声、三维曲面图和患者的心电图数据，可提供外周血管解剖目标导航并提供了一个治疗设备的手动放置导管，施术者坐在控制室远离辐射源操作，这样能够减少医务人员暴露于电离辐射，达到透视时间最小化的目的。瑞典Soderman M等人研究发现，在不影响医师工作习惯下，进行图像降噪算法和系统的设置，使用X线成像技术可降低神经血管造影和介入神经放射大约60%的辐射剂量。美国目前生产的一次性的辐射吸收手术单Radpad，显著减少介入医师和手术室护士散射辐射曝光。美国Abhisekh Mohapatra等人从电离辐射的原理和过程出发，得出人员的辐射剂量与面积乘积比热释动能密切相关，与透视时间或累计空气比热释动能次相关，术者可通过减少对数字减影的采集以有效减少对自己、患者、其他人员的辐射剂量，避免透视时侧方成角，在使用高倍放大的水平透视时，多使用屏蔽措施。

美国手术室护士协会遵照“辐射安全指南”，提出一系列的措施来实施安全辐射，为我们护理工作提供了较好的参考价值。该指南提供了防止在治疗、诊断和介入程序的电离辐射暴露损伤的具体步骤。

1.检查前

任何组织的放射技术必须建立并实施辐射安全计划，由一个专业团队负责建立项目。团队组成包括辐射安全官，围手术期护士、放射科医生、医生、麻醉专业人士以及其他利益相关者。

2.检查中

执行辐射时，应验证绝经前患者是否怀孕，如果患者怀孕，手术室护士应该与手术医师和麻醉医师交流，手术医生应该执行风险-效益分析来确定是否需要继续手术。如果手术医生决定继续手术，护士需要执行最严格的干预措施来屏蔽对胎儿的辐射，只要该屏蔽不会妨碍或限制手术即可。所有的成员都穿着辐射测试仪和个人防护设备，穿防铅围脖、戴防铅护目镜、防铅围裙覆盖到人体膝盖以下。

3.检查后

手术结束时，手术室护士收集所有使用过的个人防护设备，清洗设备，根据制造商的消毒剂指令消毒，放置储藏室垂直悬挂铅衣；由护士完成的信息报告包括，填写患者、手术、参与患者护理的手术团队和总透视时间及过程等信息。这样辐射安全委员会可以监督全部手术过程中的辐射情况，辐射安全官可以监控每个人的辐射暴露和干预（即限制辐射）的辐射水平曝光，并提出辐射已接近最大水平建议，同时每年对于铅围裙和铅围脖来进行辐射安全确认。