第九节　生殖器官发育异常与生育力

生殖系统的器官由生殖腺、生殖管道及外生殖器组成，其形成和发育受到多方面因素的支配与调控。当受到某些内源性因素（如基因或染色体异常等）或外源性因素（如使用性激素类药物）的影响，原始性腺的分化发育、内生殖器始基的融合、生殖管道腔化和发育，以及外生殖器的衍变可发生改变，导致各种女性内外生殖器官发育异常，从而可能从性交、排卵、受精、着床、胎儿生长发育等各个方面影响患者的生殖能力。

一、生殖腺发育异常

大部分卵巢发育异常患者常合并染色体异常。

1.卵巢未发育或发育不良

一侧或双侧卵巢发育不良者卵巢外观呈白色，细长呈索状，质硬，仅含有纤维组织而无正常卵泡。临床上主要表现为原发性闭经、月经稀少或第二性征发育不良，常伴有其他系统畸形，如同侧肾脏发育异常等。卵巢发育不良患者具有一定生育力，妊娠后发生流产、死产及胎儿畸形的风险高。

2.异位卵巢

主要分两种：一种为卵巢形成后仍停留在原始生殖嵴部位，未下降；另一种为卵巢过度下降，可位于直肠子宫陷凹，少见降入腹股沟内，形成腹股沟疝。若卵巢发育异常或卵巢功能受到解剖位置影响，可引起相应临床表现。

3.副卵巢

出现副卵巢极为罕见，常为偶然发现，一般远离正常卵巢位置，临床多无症状，生育力受到卵巢解剖位置的影响。

二、米勒管发育异常

女性生殖管道的形成来自于米勒管的发育。在女胎9周时，双侧米勒管头段形成两侧输卵管，左右米勒管的中段和尾段在中线合并形成子宫体、子宫颈及阴道穹窿，最初合并时尚保持中隔分为两个腔。在以后的发育中中隔消失，形成单一的内腔。米勒管发育异常在人群发生率为0.1%～3.8%，在不孕女性中发生率为 6.3%。

女性生殖道畸形存在多种分类方法，最常用的分类系统是由Buttram 和Gibbons 于1979年提出的，已被美国生殖学会（American Fertility Society，AFS） 采纳，是目前国际上被广泛应用的一种分类方法。该系统将米勒管的胚胎发育缺陷分为：

Ⅰ.米勒管阶段性发育不全或发育缺陷：a.阴道发育不全；b.子宫发育不全；c.输卵管发育不全；d. 复合式发育不全。

Ⅱ.单角子宫（按未发育侧子宫发育情况与发育侧的关系）：a. 残角子宫有宫腔，与发育侧的单角子宫腔相通；b. 残角子宫有宫腔，与发育侧的单角子宫腔不通；c.残角子宫无宫腔（为始基子宫，发育不全的实体子宫无宫腔、无宫颈，以纤维素与发育侧子宫相连）；d.只有发育侧的单角子宫，另一侧子宫完全未发育。

Ⅲ.双子宫（完全分离的两个宫体与宫颈）

Ⅳ.双角子宫：a.完全双角子宫（双侧宫角分离在宫颈内口处）；b.部分双角子宫（双侧宫角分离在宫颈内口之上的任何部分）。

Ⅴ.纵隔子宫：a.完全纵隔子宫；b.部分纵隔子宫。

Ⅵ.弓形子宫（宫底中凹陷，宫壁向宫腔突出如马鞍状）

Ⅶ.与己烯雌酚有关的发育异常

（一）输卵管发育异常

临床上，输卵管发育异常较少见，常于盆腔手术时被发现，往往合并其他生殖系统发育异常。输卵管发育异常主要包括输卵管缺失、输卵管发育不良、双输卵管或副输卵管和输卵管憩室，极可能会导致不孕或宫外孕。

（二）子宫发育异常

1.不同程度的子宫发育不全或缺失

（1）先天性无子宫：

米勒管不发育或发育不完全，形成无子宫畸形。先天性无子宫患者，一般可有正常的卵巢、正常或发育不良的输卵管，常合并先天性无阴道。若双侧米勒管在向中线延伸过程中停止发育，则形成两侧实质性肌性结节，称残遗子宫。患者因无子宫而无月经来潮，也不具备妊娠能力。

（2）始基子宫：

若双侧米勒管向中线融合不久便停止发育，则形成始基子宫。子宫极小，多无子宫腔或有宫腔但多无内膜生长，可伴有无阴道，表现为原发性闭经，无生育能力。

（3）幼稚子宫：

为双侧米勒管融合形成子宫后发育停止所致，有子宫内膜。幼稚子宫的结构和形态正常，但子宫体小、子宫颈长，因而不易受孕。幼稚子宫的患者常表现为月经初潮延迟、月经稀少、痛经，甚至闭经。有的合并有卵巢发育不全，从而出现内分泌异常，第二性征发育不全。

2.单角子宫

为一侧米勒管发育停滞或缺陷所致。不孕症、子宫内膜异位症和痛经的发生率增高，产科并发如流产、早产、臀位、胎儿发育迟缓、梗阻性分娩和剖宫产率均增加。约65%的单角子宫合并残角子宫，其中，不与发育侧子宫相通的残角子宫妊娠发生破裂的可能性大，孕产妇死亡风险高，故一经诊断即应予以切除。对于不具备功能的残角子宫（实体，没有功能性内膜）不推荐行常规切除术。

3.双子宫

两侧米勒管未融合，各自发育形成子宫和宫颈，可伴有阴道纵隔或斜隔。双子宫伴阴道斜隔时应做斜隔切除术。双子宫患者生育能力正常，因其自然流产率与子宫正常的妇女相似，故不常规做子宫矫正术。对于反复晚孕期妊娠丢失或早产者，在除外其他病因后可行矫正术。

4.双角子宫

为双侧米勒管融合不全导致，可分为完全性双角子宫（从宫颈内口处分开）和部分性双角子宫（从宫颈内口以上处分开）。临床上一般无症状，偶有月经量过多。双角子宫患者可正常受孕，但易引起流产及胎位异常，多次不明原因自然流产的患者可以考虑双角子宫矫正术。子宫矫正术后的患者分娩方式应选择剖宫产术，以防子宫破裂。

5.纵隔子宫

为双侧米勒管融合后中隔吸收异常所致。子宫外形正常，可分为完全纵隔子宫（纵隔由宫底至宫颈内口以下）和不完全纵隔子宫（纵隔止于宫颈内口之上）。纵隔子宫常伴有阴道纵隔。纵隔子宫并不增加早产率和剖宫产率，但与自然流产率的增加显著相关。Woelfer等报道，纵隔子宫的早孕期自然流产率达42%。有学者提出，在以下情况下应考虑纵隔切除术：①反复流产，排除了其他流产原因；②长时间不明原因不孕，经系统检查排除了其他不孕因素；③年龄大于35岁；④因其他原因接受宫腹腔镜手术；⑤接受助孕技术前。目前通过宫腔镜行纵隔切除是最常用的方法，术后妊娠结局良好。

6.弓形子宫

为宫底部发育不良所致，宫底中间凹陷，宫壁向宫腔突出。弓形子宫是一种很轻微的子宫异常，患者多无症状，可不予处理。若出现反复流产时，应排除其他自然流产的因素后再考虑子宫整形术。

7.己烯雌酚相关的异常

母亲在妊娠早期接受DES治疗，所生女儿中22%～58%会发生不同程度的宫颈和阴道畸形、阴道腺病或肿瘤。有DES暴露史的女性生育能力降低，可能与宫颈发育不全和宫颈闭锁有关。即使妊娠成功，自然流产、宫外孕和早产率均增加，特别是那些有明确结构异常的患者，当出现宫颈机能不全时应行宫颈环扎术预防早产。

（三）阴道发育异常

胚胎9周时，双侧米勒管融合形成子宫和部分阴道并向下延伸。泌尿生殖窦上端细胞增殖隆起，形成阴道球，并进一步增殖形成阴道板。妊娠11周阴道板腔化，下端形成空泡，向上融合成腔，形成阴道。因此，米勒管发育或融合异常、泌尿生殖窦发育或融合异常均可导致阴道的发育异常。阴道发育异常可分为先天性无阴道、阴道闭锁、阴道横隔、阴道纵隔及阴道斜隔。

1.先天性无阴道

是由于米勒管不发育、发育不全或双侧头端发育不良造成。发生率为1/5 000～1/4 000。患者染色体核型无异常，卵巢正常发育，因此女性第二性征发育正常。先天性无阴道大多数合并无子宫或仅有始基子宫。临床表现为原发性闭经及性生活困难，体格检查可见患者第二性征及外阴发育无异常，但无阴道口，部分患者在阴道前庭部可见一浅凹陷，偶见短浅阴道盲端。约45%～50%患者伴有泌尿系统异常。对于有功能性子宫的患者，可采用阴道成形术，手术后患者有妊娠的可能。常见术式有羊膜阴道成形术、乙状结肠阴道成形术、腹膜阴道成形术及皮瓣阴道成形术等。

2.阴道闭锁

多为泌尿生殖窦未参与形成阴道下段所致。闭锁位于下段，长度2～3cm，其上为正常阴道。临床可表现为月经初潮后周期性下腹痛，严重者可有肛门及阴道部坠胀感，肛门触诊可及突向直肠的包块，位置较处女膜闭锁高。应尽早行手术治疗，子宫及卵巢正常患者术后可生育。

3.阴道横隔

为双侧米勒管融合后尾端与尿生殖窦相接成腔过程中未贯通或部分贯通所致。阴道横隔厚薄不一，约1cm左右，可位于阴道内任何部位，但常见于上1/3。横隔无孔称为完全性横隔，多位于阴道下端；有小孔则称为不完全性横隔，多位于阴道上端。不完全性横隔由于位置高且有孔，可无症状，而位置偏低的横隔可能影响性生活。患者可正常受孕，阴道分娩时影响胎先露部位下降。完全性横隔常表现为周期性下腹痛、原发性闭经及不孕，阴道检查时宫颈无法暴露从而被发现。处理阴道横隔主要为手术治疗。若孕期发现阴道横隔时，可暂不处理，可于分娩时胎先露下降压迫横隔至变薄时行X形切开即可，分娩后再完整切除。

4.阴道纵隔

多连于阴道前后壁纵行走向，为双侧米勒管融合后尾端纵隔消失异常所致，可分为完全纵隔和不完全纵隔。完全纵隔从宫颈延伸至阴道外口，常合并双子宫及双宫颈，一般无症状，不影响性生活和阴道分娩。不完全纵隔可位于阴道的某一段，临床也多无症状，但分娩时可造成胎先露下降受阻。阴道纵隔影响性生活及受孕时，可手术切除。

5.阴道斜隔

常合并双子宫、双宫颈、双阴道和一侧阴道完全或不完全闭锁，也称为阴道斜隔综合征。斜隔多起于两宫颈之间，向远端附着于一侧阴道壁，遮蔽该侧宫颈，形成一盲端阴道腔。病因尚不明确。阴道斜隔常伴有同侧泌尿系统发育异常。阴道斜隔可分为三种类型：Ⅰ型为无孔型斜隔，斜隔侧阴道闭锁，隔后子宫与外界及另一侧子宫完全隔离；Ⅱ型为孔斜隔，通过小孔与对侧阴道相通，经血通过小孔流出；Ⅲ型为无孔斜隔合并宫颈瘘管，斜隔侧阴道完全闭锁，在两侧宫颈间或隔后阴道腔与对侧宫颈之间有一瘘管。三型临床表现有所不同，Ⅰ型因经血无法流出常导致严重痛经，表现为一侧下腹痛，Ⅱ、Ⅲ型斜隔经血引流不畅，易出现积血、积脓。阴道斜隔确诊后应手术治疗。阴道斜隔综合征在经手术矫正畸形治疗后，生育能力与正常妇女基本相同。

三、外生殖器发育异常

女性外生殖器发育异常可因外阴形成、发育过程中出现异常导致，也可因染色体或性激素水平异常导致。常见为处女膜闭锁和外生殖器男性化。

1.处女膜闭锁

处女膜完全无孔隙，多在青春期月经来潮时首次出现症状。因经血无法外流积聚于阴道腔，造成周期性下腹痛，严重时可出现肛门坠胀、子宫腔积血、输卵管积血等。妇科检查可见处女膜膨出，直肠指诊可触及阴道包块。处女膜闭锁可经手术治疗，治疗后其生育能力与正常妇女无明显区别。

2.外生殖器男性化

多由于发育过程中受大量雄激素影响所致，可见于真两性畸形、先天性肾上腺皮质增生及母体在妊娠早期使用雄激素作用药物。临床主要表现为阴蒂肥大，甚至似男性阴茎。因外生殖器男性化患者多合并内分泌激素紊乱，因此生育能力受到影响，常导致不孕。

综上所述，女性生殖器官的畸形多样而复杂，可对女性生育能力造成不同程度的影响。因此在临床上，及时发现并恰当处理尤为重要。通过询问病史、妇科查体及辅助检查，大部分畸形都可以被准确诊断。同时应对有生殖器官畸形的女性进行全面检查，排除是否合并其他系统器官畸形，合理选择治疗时机和治疗方法，将对合并生殖系统畸形的女性生育力的提升有所帮助。

（徐　阳　蒋　欣）