结直肠肛门疾病

内科疾病

1.肠结核

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于肺结核。主要病变位于回盲部，也可累及结直肠。分为溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核等类型。本病好发于中青年，女性稍多于男性，约为1.85∶1。近年因人类免疫缺陷病毒感染率增加、免疫抑制剂的广泛使用等原因，人群免疫力降低，导致本病发病率有所增加。

诊断要点

1.病史

腹部隐痛或钝痛，间歇发作，伴盗汗、乏力、消瘦。

2.临床症状

腹痛多位于右下腹，呈隐痛或钝痛，间歇发作，餐后加重，排便后有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛。腹泻，大便呈糊状，多无脓血，无里急后重，有时腹泻与便秘交替。可不同热型的长期发热，伴盗汗、乏力、消瘦、贫血及维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是肺结核的临床表现。

3.专科检查

右下腹及脐周压痛。腹部包块常位于右下腹，较固定，质地中等，伴轻度或中度压痛。

4.辅助检查

溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率则明显增快，可作为评估结核病活动程度的指标之一。粪便浓缩找结核杆菌阳性有助诊断，但仅在痰检查阴性才有意义。结核菌素抗体阳性有助诊断，但阴性不能排除该病。X线钡剂灌肠，于病变部位呈现激惹现象，排空快，充盈不佳，而在病变的上下肠段则钡剂充盈良好。结肠镜检查可见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小各异的炎性息肉，肠腔变窄。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

治疗方案

1.休息与营养

加强患者抵抗力是治疗的基础。

2.抗结核化学药物治疗

是本病治疗的关键。应坚持早期、全程、适量、联合的治疗原则。药物的选择、用法、疗程同肺结核。

3.对症治疗

腹痛可选择抗胆碱能药物，摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者需进行胃肠减压。

4.手术治疗

适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔；③肠道大量出血经保守治疗不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

康复与护理

护理要点：

（一）用药护理

1.肠结核患者应用抗结核药物治疗时间较长，治疗期间要规律用药，医护人员应向患者宣传疗程与疗效的关系，监督患者全程服药，不随意减量或停药，避免遗漏与中断。

2.患者坚持规定的方案用药，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用，定期复查肾功能，主动接受社区医护人员督导随访。

3.抗结核药物对肝脏有不同程度的损害，治疗期间应定时复查肝功能，由专科医师调整用药，提高治疗效果。

（二）心理护理

1.精神因素与结核的发生、发展有一定关系，患者往往会产生消极、多疑、恐惧、悲观等心理，而加重病情，形成恶性循环。

2.结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面会对患者及其家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，不能嫌弃，心理上给予支持，并创造良好的休养环境。

（三）休息与活动

1.肠结核是一种慢性消耗性疾病，积极治疗的同时必须保证患者的体力，应卧床休息。

2.无明显中毒症状时，患者可进行一般活动，但需限制活动量。

3.好转期到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累，减少复发。

4.生活要有规律，适当参加体育锻炼，合并肺结核者要经常呼吸新鲜空气。

（四）饮食指导

1.饮食要有规律，采用营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少渣少纤维素，少刺激食物，脂肪泻者应少进食高脂食物，戒烟酒。

2.每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。

（五）肠结核并发症的护理

1.肠梗阻

是本病最常见的并发症，以部分性肠梗阻多见，病情轻重不一，少数可发展为完全性梗阻（肠梗阻的护理见本书急性肠梗阻章节）。

2.肠穿孔

主要为亚急性及慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，破溃后形成肠瘘，常发生在梗阻近段极度扩张的肠曲，严重者可因肠穿孔并发腹膜炎或感染性休克而死亡。

健康教育

肠结核病程长，病情复杂，致病菌顽固，易复发，用药严格，需要满疗程的抗结核治疗，要求社区医护人员全程督导。患者定期复查，医护人员与家属共同帮助患者，提高治疗的依从性，以彻底治愈结核病。

（一）患者起居

肠结核是一种慢性消耗性疾病，合理的休息是治疗结核的基础。活动期需卧床休息，减少能量消耗；好转期逐渐增加活动量，体力允许时，每日进行适当的有氧运动，不宜过度劳累，减少复发。

（二）患者饮食

肠结核患者的饮食应该多样化、易消化，提供充足的能量、足量的优质蛋白、丰富维生素、适量的矿物质和水分，选用含铁丰富的食物，对增加机体免疫力，提高治疗效果，促进疾病早日痊愈至关重要。避免暴饮暴食。

（三）患者房间及物品的消毒

1.患者居室要经常开窗通风，3次/d，每次不少于30min，保持室内空气清新。

2.每日擦拭物体表面，用500mg/L的含氯消毒液进行擦拭或喷雾消毒。

3.暴晒被褥，结核杆菌在阳光下照射2～4h可被紫外线杀死。

4.个人的物品（盥洗器具、饮食器具）应该专用，采用分食法，专用餐具每日要煮沸消毒，大于15min/次。

5.患者排便后，应立即用1 000mg/L的84消毒液擦拭坐便器，进行消毒。作用时间30～45min。

（四）患者个人卫生

1.患者应坚持勤洗手、勤洗澡、勤换衣、勤剪指甲、勤理发、勤晒被褥；早晚刷牙。特别注意的是要勤洗手，因肠结核的传染源主要是接触传播，饭前便后必须洗手，用肥皂或洗手液经流动水认真洗手，每次清洗不少于20s。

2.要注意饮食卫生。喝开水，吃洁净食物，不吃生食，是防止病从口入的最好办法。

肠结核感染可经口或呼吸道感染而引发。结核患者不要吞咽痰液，痰液要吐进纸里包裹后弃入医用垃圾桶，严禁随地吐痰，以免污染环境；不要面对人大声说话、咳嗽打喷嚏时要用手帕或肘部掩住口鼻，防止带菌的飞沫传染他人。

3.结核患者应该彻底戒除烟酒。

（五）患者心理调节

1.树立治好疾病恢复健康的信心，在精力、体力允许的情况下，多看有关健康的书籍，增加与疾病斗争的知识和勇气。

2.听收音机、看电视，可以了解天下大事、开拓视野；听音乐、看电影、上网，可以开阔胸襟，融入丰富多彩的社会生活中。

3.体力允许时进行适当锻炼，如打太极拳、踱方步、做广播操，有利于保持体力活动与精神活动的平衡。

（六）肠结核的预防

1.广泛宣教结核病防治知识，教育广大民众正确洗手、咳嗽礼仪，不要随地吐痰，咳痰时需避开人，将痰吐在纸里包裹后再弃入垃圾桶。

2.减少与开放性、活动性结核患者的接触，必须接触时应佩戴口罩，必要时戴手套；接触患者后及时洗手。避免与其共同进餐，做好分餐。

3.对开放性肺结核患者应采取有效的隔离与抗结核治疗方案，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰液而造成肠道感染。

4.对肺结核患者应及时发现，并积极治疗。

5.肺结核患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。

6.出现疑似结核病症状应及时进行健康检查。

7.规律生活，加强锻炼，保持身心健康。

（张金声　冯　亿　马春红）