10.直肠前突

直肠前突（rectocele），即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出，属于出口梗阻型便秘。患者直肠阴道隔薄弱，直肠壁突入阴道内。本病多见于中老年女性，亦可见于青年女性。女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内部筋膜构成。内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。女性尿生殖三角区筋膜不坚固，骨盆出口宽度和长度较大，当用力排便直肠腔内压力增高时，松弛的直肠前壁向阴道方向膨出，使排便的部分作用力朝向阴道，致使部分粪便陷入膨出部位，放松后粪便又回纳到直肠，患者有排便不尽感，迫使患者更加用力排便，导致前突加深，形成恶性循环。

诊断要点

1.病史

排便困难，排便不尽、肛门堵塞感。

2.临床症状

患者用手托起会阴部或将手伸入阴道以阻挡直肠前壁突出能改善症状。部分患者排便时肛门和会阴部有坠胀感，或有肛门疼痛。

3.专科检查

做排便动作时，可见阴道后壁呈卵圆形凹陷。直肠指诊：在肛管上方的直肠前壁可触及膨出的薄弱区，做排便动作，可使薄弱区向前方突出更明显，重者可将阴道后壁推至阴道外口。

4.辅助检查

排粪造影为诊断直肠前突的首选检查。力排相直肠前下壁向前突出呈囊袋状，边缘光滑。如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂潴留；如合并耻骨直肠病变，则多呈鹅头征。直肠前突分为轻中重三度。轻度：深度0.6～1.5cm；中度：深度在1.6～3.0cm；重度：深度在3.1cm以上。球囊逼出试验：球囊排出时间延长，常超过5min（正常1min），或不能排出。直肠测压：直肠前突患者多表现为直肠顺应性增大，感觉阈值升高。

治疗方案

1.非手术治疗

有症状者，首先采用保守治疗，主要为饮食疗法，多食粗粮或富含膳食纤维的水果、蔬菜。多饮水，2 000～3 000ml/d。多运动，以促进肠蠕动。必要时可口服乳果糖等缓泻剂。

2.手术治疗

手术的原则是修补缺损，消灭薄弱区。

说明

直肠前突的手术并不复杂，但术前谨慎地进行鉴别诊断非常重要。术前应行结肠传输试验以除外慢传输性便秘，另外应详细询问病史以除外患者精神及药物等因素导致的便秘。单纯直肠前突较少，多合并直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征、会阴下降等。治疗时应同时治疗合并疾患，否则将影响疗效。

康复与护理

（一）直肠前突非手术治疗护理方案

护理要点：

1.合理饮食

①保证充足的水分摄入，2 000～3 000ml/d；②保证膳食纤维的摄入，如糙米、玉米、大麦、薯类等杂粮；③多食胡萝卜、四季豆、芹菜等根茎、海藻类富含膳食纤维的蔬菜；④无糖尿病的患者每日应吃香蕉、苹果等新鲜水果，有糖尿病的患者适当减少主食及增加运动，每日也能吃一定量的水果，以保证维生素及营养的摄入；⑤无糖尿病患者每日晨空腹喝蜂蜜水一杯，可促进肠蠕动；⑥禁止饮酒及食辛辣等刺激性食物。

2.适量运动

可选择散步、游泳、跳绳等运动项目；每日坚持做提肛运动，锻炼肛门括约肌力量；可进行腹部按摩，以顺时针方向，自右下腹开始中等力度按摩腹部，促进肠蠕动。

3.建立正确排便习惯

指导患者养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。保持排便通畅，鼓励患者有便意时尽量排便，不可拖延。

4.便秘护理

直肠前突可引起便秘（具体可参照结肠慢传输型便秘非手术治疗护理方案）。

（二）直肠前突手术护理方案

1.手术前

（1）心理护理：

患者手术前常有紧张、焦虑、恐惧等心理，护士应帮助患者做好充分的心理准备，讲解疾病相关知识、手术治疗的优点，并介绍成功案例，使患者树立战胜疾病的信心，以健康的心态积极配合手术。

（2）肠道准备：

术前1日进清淡易消化饮食，下午4点将复方聚乙二醇电解质散（Ⅲ）2盒或复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）2袋溶于1 500ml水中，于1h内喝完；晚上10点后开始禁食禁水；术晨用0.2%肥皂水500ml灌肠后排便。

2.手术后

（1）病情观察：

术后根据病情遵医嘱监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无出血表现：①有无面色苍白、出冷汗、头昏、心悸、脉细速等；②有无肛门下坠胀痛和急迫排便感；③观察伤口敷料有无渗血。发现异常及时通知医师给予处理。

（2）饮食护理：

根据麻醉方式，于麻醉清醒后可适量饮水，若无呛咳、恶心、呕吐等不适，可给予半流食，如稀饭、面片汤等，避免进食刺激性或易胀气的食物，如豆类、牛奶等。术后第2天遵医嘱给予普通饮食，以富含纤维素的食物为宜，并保证足够水分摄入，禁食辛辣刺激性食物，忌烟酒。

（3）排便护理：

由于术前禁食禁水、清洁灌肠等因素，术后第1天患者通常不会排便，但应鼓励患者适当活动，增加肠蠕动，以利排气、排便。术后第1天睡前口服通便药，一般第2天晨起或餐后2h如厕排便。如有腹胀、排便困难，可给予灌肠以利排便，避免久蹲、努挣。排便后及时冲洗，预防感染，并遵医嘱给予中药熏洗、换药等治疗（具体护理可参照混合痔PPH术后中药熏洗、换药护理部分）。

（4）疼痛护理：

①术后定时评估患者有无疼痛，疼痛的部位、性质、程度、持续时间，做好疼痛评分，可应用疼痛自评工具“数字评分法（NRS）”评分，记录具体分值，根据评分采取相应的护理措施；②协助患者变换舒适体位，给予心理支持，分散其注意力，如听舒缓音乐、看书等，疏导不良心理，缓解疼痛；③遵医嘱耳穴贴压，取肛门、直肠、交感、神门、皮质下、三焦等穴；遵医嘱穴位贴敷，取足三里、三阴交、承山、大肠俞、天枢等穴；遵医嘱穴位按摩，取合谷、关元等穴；④若患者疼痛不能耐受，应立即报告医师，遵医嘱给予镇痛药物治疗。

（5）并发症的观察与护理

1）尿潴留：①观察患者术后有无便意，有无小腹胀痛，叩诊膀胱是否充盈；协助患者采取舒适体位，小便时可听流水声、按摩腹部诱导排尿；②遵医嘱耳穴贴压，取脑、肾、膀胱、交感、神门、皮质下等穴；遵医嘱穴位按摩，取气海、关元、阴陵泉、三阴交等穴；遵医嘱穴位贴敷，取神阙等穴；遵医嘱药熨法，取气海、关元、阴陵泉等穴；遵医嘱艾灸，取气海、关元、中极等穴；③若观察患者小便自解困难，叩诊膀胱充盈，给予热敷下腹部，并报告医师，遵医嘱给予利尿药；仍不能自解者，遵医嘱给予留置导尿管。

2）切口感染：直肠肛管部位由于易受粪便、尿液等污染，术后易发生切口感染，应注意术前改善全身营养状况；术后2天内控制好排便；保持肛门周围皮肤清洁，便后及时清洗坐浴；切口定时换药，充分引流；遵医嘱应用抗生素。

健康教育

建立良好的生活习惯，勿食用辛辣刺激性食物，注意多饮水，多食含粗纤维食物，养成定时排便的习惯。

（一）居家护理

1.患者出院后可适量活动，注意劳逸结合，忌久坐、久站或久蹲，坐位时最好选用O形软坐垫。

2.保持开朗乐观的情绪及心理状态，疼痛不适时可听音乐、看电视，或与家属、朋友聊天，分散注意力。

3.每日做腹部按摩　以肚脐为中心，顺时针按摩腹部10～15min，3次/d，以帮助肠蠕动。坚持做提肛运动，缓解肛门坠胀。方法：深吸气时收缩并提肛门；呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次，每日晨起及睡前各做20～30次。

4.指导患者养成定时排便的习惯，避免排便时间延长，保持大便通畅，并观察有无便血，发现异常及时就医。鼓励患者有便意时，尽量排便，纠正便秘。

5.每次便后及时清洗肛门，遵医嘱坚持坐浴、熏洗、外用药膏等治疗，直至伤口痊愈，出院后定期复查。

（二）饮食指导

详见直肠前突非手术治疗合理饮食护理方案。

（三）直肠前突的预防

1.养成定时排便的习惯

排便困难是直肠前突的主要症状，要预防直肠前突，首先就是养成每日定时排便的习惯，并避免排便用力和如厕久蹲。

2.调整饮食结构

不良的饮食习惯是导致直肠前突的重要原因。因此预防就应先从饮食上加以注意，原则上尽量少食或不食辣椒、芥末，以及油腻、煎炸、海鲜、生冷等食品，忌饮烈酒；应多食蔬菜、粗粮等清淡食品。蔬菜、粗粮等含有大量的纤维素，当纤维素通过消化道时可吸收水分膨胀起来，膨胀的纤维素一方面通过胀大的体积来刺激和加强胃肠蠕动，使消化，吸收和排泄功能加强；另一方面还可以把食物中不能消化的某些成分、消化道的分泌物、肠内细菌和机体代谢中产生的有害物质都裹起来形成粪便，从而使粪便通畅易行，既减少直肠前突的发病因素，又有防癌的作用。

3.起居有常

避免久站、久坐、久蹲，保证每日充足睡眠。适当进行体育锻炼可增强体质，特别是吸气、憋气、呼气的运动及提肛训练可预防直肠前突。

4.妇女在分娩时避免产伤

产后积极进行提肛锻炼以促进恢复。

（吴　瑶　韦　颖）