8.大肠色素沉着症

大肠色素沉着症（pigmentation of large intestine）是以结肠黏膜固有层黑色或棕黑色色素沉着为特征的非炎症性、良性可逆性肠病，又称为大肠黑变病，或结肠黑变病（melanosis coli，MC）。其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。近年来，随着结肠镜检查的普及，统计发病率约为0.5%～1.4%，在我国也呈现明显的上升趋势。

诊断要点

1.发病年龄

本病老年人居多。

2.病史

大多数有长期便秘病史；多有服用蒽醌类泻剂病史，另有一部分患者发病原因不明。

3.症状和体征

无特异性症状和体征，多数患者仅有腹胀、便秘和排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等，个别患者可出现电解质紊乱病史和症状。

4.结肠镜检查

好发于近端结肠，严重时可累及全结肠。内镜下病变的肠黏膜色泽暗淡，可见棕褐色或黑褐色色素沉淀性病变，外观呈蛇皮状、豹纹状、槟榔状、网格状、颗粒状斑纹。根据内镜下黏膜色素深浅和病变累及范围可分为三度：Ⅰ度呈现斑片状，为浅褐色，病变附着于某段肠黏膜。Ⅱ度为黑褐色，结肠有较多的色素沉着，Ⅲ度全结肠均可见深褐色色素。

5.病理检查

大肠黏膜上皮细胞层大致正常，黏膜固有层内有大量密集或散在分布的含有色素颗粒的巨噬细胞或单核细胞浸润及黑色素沉着。严重者胞质内充满黑色素颗粒，细胞核不易看到。

鉴别诊断

1.棕色肠道综合征（brownbowelsyndrome）

多见于乳糜泻（脂肪泻）和维生素E缺乏者，由脂褐色素沉积于肠道平滑肌细胞核周围，使小肠和结肠外观完全呈棕褐色所致，区别在于棕色肠道综合征患者结肠黏膜无色素沉着。

2.结肠色素沉着症合并肠癌

在结肠色素沉着症合并肠癌时，黏膜色素则表现为粉红色或红色，可资鉴别。

治疗方案

治疗目的：改善便秘症状，逆转色素沉着。

对大肠色素沉着症目前尚无特效的药物治疗。本病是一种良性可逆性的非炎症性肠道黏膜病变，随着便秘症状的改善和蒽醌类泻药的停用，大量脂褐素经溶酶体消化、分解，色素沉着可减轻甚至消失。

预案一：建立良好的生活习惯

轻者停用蒽醌类泻药，同时予以饮食治疗，多食蔬菜、水果及纤维丰富的饮食，多饮水、注意体育锻炼，以减少便秘或排便困难，养成良好的排便习惯，通过生活方式的改变，部分患者可获得恢复。

预案二：药物治疗

停用或不使用蒽醌类泻药，改用油性的缓泻剂或渗透性泻药，使用胃肠动力药改善动力不足，益生菌或益生元等微生态制剂改善肠道微生态，必要时可予以灌肠，通过治疗缓解便秘治疗本病。

预案三：生物反馈治疗

目前为较好缓解便秘的治疗方法之一，尤其适用于盆底肌肉失弛缓综合征等引起的便秘，通过反馈往往能建立新的排便反射。

本病往往需要多种治疗方法联合使用，在治疗过程中，还需要心理调适与心理治疗密切配合，规范治疗便秘是关键。

注意事项

对于已经确诊的患者，要定期随访肠镜，及时发现伴发的结肠息肉、腺瘤及结肠癌，早期内镜下进行高频电切或手术根除治疗。

康复与护理

护理要点：

1.心理护理

①教导患者对于疾病要有正确的认知，了解增加疾病知识，告知患者大肠色素沉着症是良性的病症，也是可以完全康复的；②介绍同种疾病治愈的病例，使患者树立起战胜疾病、治愈疾病的信心；③主动与患者及家属沟通，改善患者因长期患病而存在的焦虑、紧张的不良情绪，使其保持良好心态，积极配合完成治疗护理，最终达到治愈疾病的目的。

2.治疗便秘

（1）长期服用含有蒽醌类物质泻剂的患者，首先必须停药，必要时遵医嘱换用润滑性泻剂或膨松剂药物。

（2）增加高纤维素饮食的摄入量及饮水量，促进肠蠕动，从而缓解便秘。

（3）可采取物理疗法防治便秘：①如每日按摩腹部，顺时针方向早晚各1次，每次100次左右；②坚持运动，散步可以促进肠蠕动，减少便秘；③如排便困难，可使用手握灌肠器自行灌肠排便（具体操作详见书后附件）。

（4）药物灌肠：必要时可采取小剂量甘油灌肠剂或温水保留灌肠。

3.重建排便反射

生物反馈治疗安全有效，可以增强肛门括约肌的功能，使盆底肌群活动协调，有利于排便反射的重建，更好地控制排便，逐渐缓解排便困难。

4.严格杜绝使用含蒽醌类物质的药物及生活用品

了解患者的用药史，对否认使用含蒽醌类物质药物的患者，也应给予重视，详细询问其生活习惯，因某些中药及美容类药品也含有蒽醌类成分，需向患者及家属讲明要查看相关药品说明资料，不可盲目使用。

健康教育

（一）居家护理

1.情绪管理

保持良好心态，了解大肠黑变病是良性、可逆性疾病。平时要注意保持积极乐观的生活态度，减轻心理负担，久病忧思伤脾，应学会控制不良情绪并及时寻找适合途径进行宣泄疏导，多与家人朋友他人做有效交流沟通，缓解久病压力，不要一味隐忍而加重病情。

2.保持良好的生活习惯

注意作息时间规律，保证充足睡眠，不熬夜。远离不良生活嗜好，戒烟戒酒。

3.加强体育锻炼

增加体力活动，适当进行家务劳动。每天保持适量的运动，选择一项适合的运动方式，如打太极拳、骑自行车、快步走、慢跑等，从而利于食物的消化吸收，加快患者胃肠道的排空，减少食物残渣滞留时间，促进排气排便，减少排便困难。

4.养成定时排便的习惯

方法：无糖尿病者每天晨起饮用温度在60℃以下的蜂蜜水200ml，20min后有无便意都坚持如厕，保持21天，形成习惯。

5.肛门功能锻炼

在有效的生物反馈治疗以后，患者要进行凯格尔训练：将注意力集中在肛门和直肠，身体和肌肉放松，盆底肌（肛门）向心性收缩且保持5～10s，然后肛门用力缓慢向下（离心性放松），每次收缩和放松前后各休息10s，循环练习15min，1～2次/d，便秘症状会得到改善。

（二）饮食指导

饮食规律，少食多餐，食材搭配科学合理：宜吃清热利湿、高纤维素、改善便质的饮食，多食新鲜水果蔬菜，增加水的摄入量，多吃五谷杂粮；睡前或空腹吃苹果和香蕉；禁食辛辣厚味重油腻、刺激性食物。

（三）大肠色素沉着症的预防

1.防止便秘　由于便秘患者的粪便在肠道内积存时间长，肠道吸收细菌合成的色素颗粒可导致黑变病。①培养良好的生活习惯，养成每日定时排便的习惯；②饮食合理，避免过食辛辣刺激性食物；③如发生便秘，及时采取上述措施，必要时遵医嘱服药，不要自行摄入通便药。

2.不服用含有蒽醌类的药物　番泻叶、大黄、牛黄解毒、芦荟等泻药可诱导肠黏膜屏障的破坏，促进肿瘤坏死因子释放，从而导致结肠上皮细胞凋亡，被巨噬细胞吞噬，在结肠固有层沉积形成脂褐素，从而发生结肠黑变病。

3.如果停用泻药后，便秘加重，需去医院寻求正规的治疗。

（孙　冰　袁爱民）