2.急性出血坏死性小肠炎

急性出血坏死性小肠炎是一种局限于小肠，以小肠壁广泛性出血、坏死为病理特征的急性肠道蜂窝织炎。本病确切病因未明，近年来，认为其发病与C型产气荚膜杆菌感染有关。主要以儿童和青少年多见。

诊断要点

1.病史

起病急，发病前多有不洁饮食史。

2.临床症状

剧烈腹痛伴恶心呕吐、腹泻便血、畏寒高热，严重者可出现中毒性休克症状。

3.专科检查

不同程度的腹胀，腹肌紧张，全腹胀痛反跳痛，肠鸣音减弱。

4.辅助检查

血常规检查：白细胞计数明显升高，以中性粒细胞增多为主，并可见中毒颗粒。粪便检查：外观呈暗红色或鲜红色，隐血试验阳性，镜下见大量红细胞，少量或中等量脓细胞。X线腹部平片检查：肠管扩张、积气及气-液平面，可出现肠间隔增宽、肠管僵硬。CT：表现为节段性病变，可仅局限于小肠，也可累及结肠，肠壁增厚水肿，肠腔可有扩张积液，肠周脂肪间隙模糊，肠系膜间淋巴结增大。

治疗方案

1.治疗原则

本病治疗以内科治疗为主，加强全身支持治疗，纠正水、电解质紊乱，解除中毒症状，积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予以手术治疗。

2.内科治疗

内科治疗原则是对拟诊或确诊的患者尽早治疗，予禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、营养支持、使用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物、必要时输血。腹痛剧烈者可给予阿托品、山莨菪碱等减轻肠管痉挛。对于中毒症状严重甚至休克者，可以在抗感染、抗休克的基础上加用琥珀酸氢化可的松或地塞米松，病情稳定后应立即停药。

3.外科手术治疗

适应证包括：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹经内科治疗无效，并呈进行性加重；⑤中毒性休克经综合治疗无效；⑥不能排除其他急需手术治疗的急腹症。

说明

对于无法判断肠管是否坏死，可用温生理盐水纱布覆盖后送回腹腔，肠系膜根部注射普鲁卡因，观察 30min，以下三项存在一项可提示肠管未完全坏死，肠管色泽转红润、肠系膜动脉恢复搏动、机械刺激诱发肠蠕动能通过受累肠管，否则应行手术切除坏死肠管。

康复与护理

（一）非手术治疗护理方案

急性出血坏死性小肠炎是一种严重威胁患者生命的急危重症，死亡率高，细心的护理观察，及时发现早期临床表现，有助于疾病的早期诊断及有效的护理临床干预。坏死性小肠炎开始多采取非手术治疗，期间需做好各项护理工作，以防止病情加重，促进患者康复。

护理要点：

1.禁食期间护理

①卧床休息，禁食，直至呕吐停止、便血减少、腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量，过早摄食可能导致病情加重；②遵医嘱静脉输入肠外营养液，合理安排补液速度，保证维持水电解质、酸碱度及出入量平衡；③密切观察输液血管情况，有效避免局部渗漏致肢体肿胀，如发生营养液渗漏，可用玻璃酸酶封闭后配合20%硫酸镁或者95%酒精湿敷；④对禁食患者，每日进行口腔护理，防止口腔细菌繁殖，口唇涂抹碘甘油。

2.严密监测

①监测生命体征，严格准确记录24h出入量；②观察排便情况，记录大便的次数、性质、颜色及量，发现大便隐血或肉眼血便，立即报告给医师，及时、正确留取大便标本送检；③对高热、烦躁者，遵医嘱给予吸氧、物理降温及对症处理。

3.病情观察及护理

①观察有无严重腹胀、腹痛、呕吐情况，腹胀和呕吐严重者须及时反映病情；②遵医嘱做胃肠减压，保持引流管通畅，严密观察引流液的量、颜色及性质，正确记录引流液量；③观察呕吐物的性质、量及次数，呕吐者，头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎。及时清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁；④观察休克早期征象，出现面色苍白、精神萎靡、无力、脉搏微弱、血压下降、呼吸暂停、昏睡等休克症状及时汇报并遵医嘱处理。

4.新生儿坏死性小肠结肠炎护理

①严格禁食7～14d，重症可延长至第3周；②遵医嘱静脉补液和输注抗生素，合理安排输液速度；③护理人员在对患儿进行护理前需要进行严格的消毒工作，预防感染；④若有腹胀、呕吐，将患儿头肩部抬高 30°～40°，防止窒息或吸入性肺炎；⑤观察腹胀、呕吐物的性质、量、次数，大便性质及次数，有无新鲜血便，遵医嘱胃肠减压并做好相应的护理；⑥高热、烦躁者可给予吸氧、物理降温等对症处理；⑦皮肤护理：每天用温水清洗患儿颈部、腋窝、会阴，大便后及时清洗臀部，防止红臀的发生；注意脐部的清洁、干燥，防止脐炎发生；⑧新生儿尤其是早产儿，因其体温中枢发育不成熟，皮肤散热迅速，产热能力差，常呈低体温，故应注意保暖，防止新生儿硬肿症的发生；⑨评估患儿不显性失水，每2～4h观察皮肤黏膜及囟门，准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量，每天同一时间同一体重秤测量体重；⑩患儿无呕吐、腹胀消失、大便潜血转阴性、有觅食反射，开始恢复饮食：先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从3～5ml/次开始，逐渐加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。在调整饮食期间继续观察腹胀及大便情况，发现异常立即报告医师。

（二）坏死性小肠炎手术护理方案

手术前后护理参照急性肠梗阻护理章节。

健康教育

（一）居家护理

1.帮助家属和患者了解病情和饮食控制的知识，取得他们理解和配合，告知患者门诊复查时间。

2.患者出院后需注意休息，逐渐增加活动量，注意不要感冒和过于劳累。

3.不偏食，避免暴饮暴食和过食生冷油腻食物，保持营养均衡，防止营养不良。

4.出现腹胀、剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹泻、便血、畏寒、高热及早就医，以免延误治疗时机。

5.新生儿治愈后正常饮食方可出院，家长每天观察婴儿饮食和大便情况，防止受凉；喂养和护理新生儿前后要洗净双手，新生儿用的奶瓶、水瓶要每天消毒。严重腹胀、便血要及时就医。

（二）坏死性小肠炎的预防

1.避免感染，注意饮食卫生

发病前有不洁饮食史者多见，也有不经过加热即食用从冰箱取出的隔夜食品而发病的报道，故首先要避免病从口入。

2.遵医嘱服用益生菌

遵医嘱口服益生菌，可抑制肠道致病菌的生长。

3.增强机体免疫力

高危婴儿建议母乳喂养，可减少发病；早产儿、低体重儿等具有高危因素的患儿可遵医嘱使用免疫球蛋白。

4.积极去除诱因

新生儿窒息、脐带动脉插管、红细胞增多症等要及时治疗。

5.防止院内感染及交叉感染

护理新生儿要注意手卫生，做各项操作前认真洗手；做好奶瓶、奶嘴等物品的每日消毒。

（张俊美　马春红　李承惠）