第二节　常见牙齿疾病及相关损伤

一、常见牙齿疾病

（一）龋病

龋病（dental caries or tooth decay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病是人类的常见病、多发病之一，在各种疾病发病率中位居前列。

1.致龋因素

主要包括牙菌斑和细菌、食物及口腔内环境等。患有龋病时，微生物在牙齿表面将蔗糖转化为酸，从而造成无机物脱矿和有机物分解。

2.临床表现

主要为牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。初期时，龋坏部位发生硬组织脱矿导致牙釉质呈白垩色，局部呈现黄褐色和棕褐色。随着有机成分分解和无机成分脱矿，釉质及牙本质软化最终导致牙体缺损形成龋洞。随着硬组织不断被破坏，可造成牙冠缺损，成为残根，最终牙齿缺失破坏咀嚼器官的完整性。此外，疾病向牙体深处发展还可引起牙髓病、根尖周病及颌骨炎症等并发症。

（1） 根据疾病发展速度，龋病可分为急性龋、慢性龋和继发龋。

1） 急性龋（acute caries）：多见于儿童或青年人。猖獗龋（rampant caries，猛性龋）是急性龋的一种，病程快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也成为放射龋。舍格伦综合征及一些患有严重全身疾病的患者也可患此病。

2） 慢性龋（chronic caries）：此类型临床多见，龋坏组织染色深，呈黑恶色。

3） 继发龋（secondary caries）：龋病治疗后，由于充填修复材料与牙体组织不密合，产生龋病。X线片显示充填物边缘可见牙体硬组织破坏形成的不规则低密度窄缝，边缘不光滑。

（2） 根据损害解剖部位，分为窝沟龋和平滑面龋、根面龋、线形釉质龋和隐匿龋，其中线形釉质龋（linear enamel caries）是乳牙具有的组织学特征。

（3） 根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。

1） 浅龋：位于牙冠为釉质龋，位于牙颈部则为牙骨质龋或牙本质龋。牙颈部浅龋多需要行X线根尖片或翼片检查。X线检查多表现为圆弧形凹陷缺损区，边缘欠光滑，范围一般较小。颈部病变所显示影像多与牙颈部釉牙骨质界处的三角形低密度减低区混淆，应仔细辨认。

2） 中龋：为龋坏累及牙本质浅层。X线片上可以清楚地看到圆弧凹陷状牙体硬组织缺损，部分表现为口小底大的倒凹状缺损，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故底界清楚。

3） 深龋：为龋病进展到牙本质深层，与髓室相近或相通。X线片显示牙体硬组织缺损大，洞底接近髓室，髓室变小，髓室角变低。有的病例显示洞底与髓室间存在一薄层牙本质和继发牙本质影像，提示无穿髓；若龋洞与髓室融合则可能已穿髓。但X线片表现不完全可靠，需结合临床诊断（图2-37，见彩插）。

（二）磨损

咬合关系建立后，牙体硬组织会因反复摩擦而丧失，其程度与年龄呈正相关。根据硬组织丧失原因、速度和危害分为磨耗和磨损。

1.磨耗（attrition）

是正常咀嚼过程中牙体硬组织的缓慢丧失。在牙髓腔相应部位可不断形成继发性牙本质，故硬组织的厚度无明显降低。磨耗也称为咀嚼性磨损，是生理性的，属增龄性变化。

2.磨损（abrasion）

是正常咀嚼运动之外，高强度、反复的机械摩擦造成的牙体硬组织的快速丧失。在牙髓腔相应部位形成反应性牙本质。磨损也称为非咀嚼性磨损，是病理性的，应采取防治措施（图2-38，见彩插）。

（1）磨损的病因

1） 不良咬合习惯：用较大力度反复咬硬物致磨损。如长期嗑瓜子、用牙齿咬啤酒瓶盖、进食蚕豆、用牙齿咬钉子等造成牙齿特定部位磨损。

2） 刷牙不当：刷毛过硬、力度大、刷牙方向不正确等。

3） 医源性损伤：活动义齿的卡环导致基牙磨损或牙周反复根面刮治等。

4） 磨牙症：非进食时不自主的咀嚼运动，多发生在夜间，即夜磨牙。

（2）临床表现：

一般后牙的磨损重于前牙，以后牙面最严重。磨损使牙齿窝、沟、尖、嵴的结构消失，牙本质外露，边缘变得锐利高尖。磨损处一般无色素、表面坚硬光滑，牙冠高度降低，严重后牙邻面磨损者由点接触变为面接触。

1） 牙本质敏感症：严重磨损导致牙本质暴露出现的酸痛感，磨损程度严重，酸痛感越明显。

2） 食物嵌塞：严重磨损导致牙冠的窝、沟、尖、嵴的结构消失，溢出作用减弱，故食物出现嵌塞。

3） 牙髓及根尖周病：过度磨损导致髓腔穿通暴露，细菌侵入导致牙髓病、根尖周病。

4） 颞下颌关节紊乱疾病：颌面重度磨损导致颌间垂直距离降低，引起颞下颌关节病损，出现关节弹响、疼痛等相应症状。

5） 创伤：严重的磨损可使咬合面边缘变得锐利，牙尖变得高耸，受到较大咬合力的时候容易折裂，也容易咬伤临近软组织黏膜，如颊黏膜、舌侧缘黏膜等。

（三）酸蚀症

酸蚀症（erosion）是长期接触酸或者酸酐造成牙体硬组织丧失的疾病。硬组织脱矿与细菌无关。由于牙釉柱被破坏，牙齿极易磨损，称其为“化学性磨损”。

1.病因

分为内源性和外源性两种。

（1）内源性：

多种原因导致胃液反流，如妊娠、胃溃疡、酗酒、食管裂孔疝等。牙齿酸蚀部位发生在舌侧面或腭侧面。

（2）外源性：

长期大量饮用酸性饮料导致牙齿酸蚀症，如酒、碳酸饮料、果汁、醋等；职业性酸蚀症如酿酒业、汽车电池、制酸、化肥等行业。牙齿酸蚀部位多发生在前牙唇面。

2.临床表现

最初为牙齿感觉过敏，后逐渐出现实质缺损。不同种类的酸导致的酸蚀表现不同（图2-39，见彩插）。

（1）盐酸：

牙齿切缘向唇面形成刀削状光滑斜面，硬而无变色，切端因太薄可能会折断。

（2）硝酸：

多发生在牙颈部，表现为白垩状，染有黄褐色或灰色脱矿斑块，质地松软，易崩碎形成实质性缺损。

（3）硫酸：

形成的亚硫酸为弱酸，口内出现酸涩干，牙酸蚀破坏不明显。

（4）其他低浓度酸：

一般多表现在釉牙骨质界。轻者为沟状损害，伴有牙齿敏感及探查痛。严重者出现大面积深度破坏，如胃酸反流者或长期大量饮用碳酸饮料者。

3.预防

（1） 消除或减少环境中的酸雾，佩戴口罩、弱碱性溶液漱口、避免口呼吸等。

（2） 进食酸性食物后立即漱口，不要即刻刷牙。刷牙时选用软毛牙刷和细颗粒牙膏。

（3） 减少酸性食物的摄入。

（4） 治疗消化系统等相关疾病。

4.治疗

（1） 轻症者可局部脱敏治疗。

（2） 牙体组织缺损者可行充填或修复方法治疗。伴有牙髓症状者先做牙髓相关治疗，再充填修复。

（3） 对于高危人群和治疗者应定期复查，早发现早治疗。

二、常见牙齿损伤

（一）牙根纵裂

牙根纵裂（vertical root fracture），即牙根的纵行裂开。患者多为中老年人，多见于磨牙和前磨牙。

1.致病原因

包括内因和外因。

（1）内因

1） 解剖因素：牙根横断面分为圆形和扁形。扁根固位能力强但抗折断能力差，故第一磨牙近中扁根较远中圆根更容易纵折。

2） 位置：第一磨牙在口腔内所受到的咬合力最大，故发生纵裂机会大大增加。

3） 饮食习惯：喜欢硬性食物者发生率高，如进食蚕豆、甘蔗等。

（2）外因

1） 外伤：承受咬合力过大，侧方力及咀嚼中骤然遇到硬物的撞击力导致纵裂。

2） 医源性：做过根管治疗但未进行牙冠修复的牙齿，根管治疗中过度根管预备或者根充压力过大的牙齿及治疗后置入根管桩的牙齿。

2.表现

有咬硬物或者好咬硬物习惯的病史。患牙明确，可出现自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛、牙齿松动或者牙龈红肿等症状。X线片表现早期为根管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴重颈部折断并发生移位，折裂面粗糙，根尖组织吸收，根方牙槽骨可见圆弧形或楔形密度减低影（图2-40）。

3.治疗

根据纵裂部位及深度选择牙齿部分拔除或完全拔除。

（二）牙外伤

指牙齿受到各种机械力作用，导致牙周组织、牙髓组织和牙体硬组织的损伤。这些损伤可单方，也可多发。

1.牙震荡（concussion of the tooth）

指牙周膜的轻度损伤，一般不伴有牙体硬组织的缺损。

病因：较轻的外力撞击或突然咀嚼硬物时所致。

临床表现：受伤后患牙有伸长不适感，轻度松动和叩痛，牙龈缘可出现少量渗血。牙髓活力测试反应不一，通常受伤后无明显反应，数周或数月后牙髓活力开始恢复，3个月后复查牙髓有反应则可存活，若牙髓无反应且变色，说明牙髓坏死。

治疗：患牙在半个月内充分休息，必要时降低咬合。松动牙齿性固定术。定期（损伤后1、3、6、12个月）复诊。若1年后，牙髓活力正常，无需特殊处理；若牙髓发生坏死，应行根管治疗术。年轻恒牙活力可在伤后1年才丧失。

2.牙脱位（dislocation of the tooth）

牙齿受到外力作用脱出于牙槽窝。

病因：最常见的病因是碰撞。拔牙时器械使用不当也容易造成牙脱位。

临床表现：根据外力方向，受伤牙齿可向唇侧、舌侧和或向牙根方向嵌入，与邻牙不在同一平面，影响正常咬合和美观，并伴有牙槽突骨折和牙龈撕裂。部分脱位时出现松动、疼痛、移位或切缘高于邻牙等表现，严重者出现患牙完全脱位，牙槽窝空虚导致牙齿缺失。X线片表现为牙根尖与牙槽窝间隙增宽或者牙槽窝空虚。嵌入性脱位者牙冠变短，切缘低于正常邻牙。

并发症：牙髓坏死、牙髓腔变窄或消失、牙根外吸收和边缘性牙槽突吸收。

治疗：应遵循保存患牙的原则。

（1）部分脱位牙：

局麻状态下，复位骨折的牙槽突，复位并结扎固定脱位牙齿4～6周。术后3、6、12个月进行复查，若牙髓坏死行根管治疗（图2-41）。

（2）嵌入性脱位牙：

复位后2周行根管治疗。年轻恒牙发生嵌入性脱位不可强行拉出复位，建议观察，一般在半年后可萌出至正常位置。

（3）完全脱位牙：

最好在半小时内进行再植术。脱位牙应立即放入拔牙窝内，若牙齿落地污染，应放入牛奶或生理盐水的杯子里保存，切忌干燥，到医院用生理盐水及庆大霉素水冲洗后行复位固定。术后1个月可行根管治疗术。对于离体2小时以上的牙齿应先完成体外根管治疗术、根面和牙槽窝刮治术后将患牙植入。对于年轻恒牙则应慎行根管治疗。

3.牙折

（1）病因：

由外力直接撞击所致，多见于前牙，也可因进食时要到硬物所致。

（2）临床表现：

分为冠折、根折和冠根联合折（图2-42）。

1） 冠折：前牙分为横折和斜折，后牙分为纵折和斜折，牙体硬组织出现缺损。冠折位置较低时可暴露牙髓。后牙为颊舌向冠折时，X线片可清晰显示冠折线，若为近远中向，则较难显示。

2） 根折：多见于发育完全的成人牙齿。按照根折部位可分为颈侧1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。临床上表现为牙齿松动、叩痛，部分出现龈沟出血、牙根黏膜触痛等。X线片和CBCT检查是诊断根折的重要依据。牙折线在X线片表现为不整齐的细条状低密度影像，两断端可有错位。陈旧根折可见断端间有吸收而变光滑，裂隙宽而整齐。部分病例可见根尖部分或完全吸收。

3） 冠根联合折：以斜行冠根折多见，常出现牙髓裸露。

（三）重金属中毒

1.铅中毒（lead poisoning）

无机铅中毒多见。

（1）病因：

多见于接触铅的行业。多因日常生活中滥用含铅药物、长期使用含铅容器、误食铅化合物污染的食物所致。铅及其化合物可经呼吸道、皮肤、消化道吸收入血，约95%的铅沉积于骨骼系统（骨小梁最多），主要经肾脏排出。

（2）临床表现

1） 慢性铅中毒：①神经系统：最早出现的症状，主要表现为头晕头痛、失眠、肌肉关节酸痛、乏力，继续发展可导致周围神经病；②消化系统：食欲缺乏、消化不良，恶心、腹胀腹绞痛。腹绞痛为慢性铅中毒急性发作的典型症状。

2） 口内表现：口内金属味道，卫生差者牙龈可出现铅线，位于前牙至第一磨牙颊侧牙龈，距龈缘1mm，宽度1mm的蓝黑色点状颗粒组成，呈带状或不规则斑块。也可表现为棕黑色或墨绿色的色素沉着。以上表现说明铅吸收，不能表现为铅中毒。

（3）诊断：

血铅、尿铅提示体内铅含量。血锌原卟啉（ZPP）、游离原卟啉（FEP）和尿δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）升高为铅中毒诊断指标。

2.汞中毒（mercury poisoning）

（1）病因：

慢性中毒多见。多因相关行业中，由于长期吸入汞蒸气或汞化合物粉尘所致，常见于①汞开采及冶炼；②含汞仪器、仪表和电气器材的制造和维修；③化学工业、冶金工业、军工、口腔医学中银汞合金充填龋齿等；④含汞偏方熏蒸而吸入或用含汞化妆品。汞主要以蒸汽形式经呼吸道进入体内，主要经肾脏排出，少量由头发、粪便、乳汁、汗液和唾液等排出。

（2）临床表现

1） 慢性汞中毒：①脑衰综合征，如睡眠障碍、早醒、多梦、头晕、健忘、情绪不稳、注意力不集中、记忆力减退等；②神经性肌肉震颤，还可以出现胃肠道功能紊乱、脱发。

2） 口腔-牙龈炎：慢性汞中毒的早期症状之一。表现为口中金属味，流涎，口腔黏膜充血，可出现溃疡。牙龈红肿疼痛，触痛，溢脓出血，后期出现牙槽骨吸收，牙齿松动脱落，晚期发生骨坏死。口腔卫生差者牙龈可见灰蓝色汞线，舌尖震颤明显。

（3）诊断：

血汞与尿汞反映体内汞的吸收量，与其中毒的临床症状和严重程度无平行关系。

（四）有机磷中毒（organophosphorous pesticides）

1.病因

多为广谱、高效、低残留的杀虫剂，可引发神经功能紊乱，严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷主要经呼吸道、消化道和皮肤黏膜进入体内。

2.临床表现

急性有机磷中毒出现食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多等；也可出现动作不灵活，胸部以上身体肌肉震颤，言语不清或头晕头痛、烦躁不安、共济失调、言语障碍等中枢神经系统症状，严重者昏迷和脑水肿，呼吸中枢及呼吸肌麻痹而危及生命。

口腔内分泌物增加，唾液黏稠，有大蒜气味。