第二章　月经病的诊治

第一节　月经不调

月经不调是指育龄期非妊娠妇女异常子宫出血，表现为月经周期、经期或经量异常的一类病证，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长、月经过多、月经过少6个病证。本节将其分为漏经类、闭经类进行阐述。

一、漏经类月经不调

【概述】

1.月经先期

是指月经周期提前7天以上，或20天左右一行，连续发生2个周期或以上。

2.月经过多

是指月经量多出平时正常经量1倍以上，或超过80ml，但在一定时间内能自然停止，连续2个周期或以上。可引起继发性贫血。

3.经期延长

是指月经持续时间达7天以上，但一般在2周内能自然停止，可伴见月经过多或过少。

【主要病因病机】

月经先期的主要病机是血热扰动血海和气虚冲任不固；月经过多的主要病机是气虚、血热或血瘀引起的血海不宁，冲任不固，胞宫失于封藏之职；经期延长的病机与月经过多颇为类似，多责之虚、热、瘀（图2-1）。

【辨证注意点】

1.诊断时应与经间期出血及其他全身性疾病和盆腔器质性疾病所引起的异常出血相鉴别。

2.月经周期提前、经量过多、经期延长三者经常同时出现，证候严重者有发展为崩漏的可能。

3.本病的治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，按照月经期、非月经期分期论治。

4.若经中药治疗效果不良，则应给予西药或手术治疗，以免延误病情；继发贫血者应积极纠正贫血。

【辨证思路】

1.明确诊断，确定证候之寒热、虚实

询问病史、症状、体征，完善相关实验室检查，结合全身症状及舌脉之征进行辨证，明确病因、病位、病证。

2.鉴别诊断（表2-1、表2-2）

3.辨证论治

本病的治疗重在益气、清热、调经（图2-2）。

【病例思维程序示范】

杜某，女，24岁，未婚，有性生活，生育史：0-0-0-0。2012年1月26日初诊。患者近1年出现经行时间延长，达8~12天。LMP：2012年1月15日。既往月经13岁初潮，周期：7/33~35天，量中等，色红，夹血块。刻下症：经行12天未净，量时多时少，经色紫黯有血块，小腹胀痛可忍，位置固定，身重无力。舌脉：舌紫黯有瘀斑，脉沉弦涩。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断，确定证候之寒热、虚实。

患者月经周期尚规则，行经时间长达12天，属于经期延长。患者处于育龄期，瘀血阻滞冲任胞脉，经脉气机失调，故经期延长。经行涩滞不畅，有块，小腹疼痛；瘀血阻滞，气失生化，则身重无力；舌紫黯有瘀斑，脉沉弦涩皆为血瘀之象。

第二步：可做哪些相关检查。

可以做B超检查，查看是否放置宫内节育器，是否有盆腔炎性疾病或子宫内膜息肉等器质性病变，可以检查性激素水平、凝血功能等，从而明确诊断。

第三步：辨证论治。

因辨证为血瘀证，治当活血化瘀，理冲止血，方选桃红四物汤合失笑散加减。

处方：桃仁 9g，红花 9g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，熟地黄12g，生蒲黄15g，五灵脂 9g，茜草 6g，海螵蛸 15g。7 剂。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（自拟医案）

月经先期、月经过多、经期延长的诊治流程总结如图2-3所示。

【典型医案】

月经量多，经期延长

林某，女，39岁，工人。

初诊：

2014年9月30日。

患者主诉月经淋漓不净3年余。量多，色淡红，经期10~30天，腹隐痛。外院B超显示：子宫前壁肌瘤，卵巢正常。外院曾因月经淋漓不净行诊断性刮宫术，术后病理示：子宫内膜轻度增生过长。已口服妇康片3个月，目前仍服用妇康片，每天2次，每次4片。妇科检查：子宫增大如孕6周大小。面色苍白，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉细。LMP：7月29日~8月27日。生育史：0-0-2-0。证属心脾两虚，冲任失调。治拟补益心脾，益气固冲。

处方：

黄芪 9g，党参 9g，白术 9g，当归 9g，川芎 9g，白芍 9g，熟地 15g，艾叶9g，藿香 9g，砂仁（后下）3g，丹参 9g，香附 9g，木香 9g。7 剂。

二诊：

10月17日。

LMP：

9月27日~10月12日。量多，色红，腰酸，舌淡，苔薄白，脉沉细。证属肾气不足，气血两虚。治拟益气补肾。

处方：

黄芪 15g，当归 9g，白芍 9g，熟地 15g，丹参 9g，香附 9g，艾叶 9g，木香 9g，桂枝 6g，白术 9g，仙灵脾 15g，菟丝子 15g。7 剂。

三诊：

10月25日。

LMP：

10月17日至今。量减少，色黯，少腹胀，二便正常。症情同前，治拟益气摄血。

处方：

黄芪 15g，当归 9g，白芍 9g，生、熟地各 15g，阿胶 9g，艾叶炭 15g，茯苓9g，大黄炭6g，女贞子9g，旱莲草15g，枳壳9g。6剂。

四诊：

11月8日。

LMP：

10月17日~10月29日。量较前减少，舌淡，苔薄白，脉沉细。治拟健脾益气养血。

处方：

黄芪 15g，党参 9g，白术 9g，茯苓 9g，远志 9g，当归 9g，生、熟地各15g，木香 9g，砂仁 3g。14 剂。

五诊至十诊，基本如前法增损调治，经量已复正常，诸症皆平。随访子宫肌瘤，未见明显增大。

按语：

妇科疾病与脾胃关系密切，调理脾胃在调经中有重要意义。气血为妇人经、孕、产、乳之物质基础，而脾胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源，故在临证调经种子时要注重调理脾胃、益气养血，归脾汤是最常用的处方之一。本例患者患病时间较长，月经淋漓不尽，久病不愈造成气血两虚，同时又顾及其有先天性心脏病病史，不宜手术治疗，故中药以健脾益气的归脾汤为首选。方中党参益元气，补脾摄血；白术补脾益气；当归、白芍、川芎、熟地补血调经，加上丹参，又兼可养血安神；木香理气醒脾。全方补脾益气，养心安神。患者久病，阳虚内寒，故见腰酸冷痛。用药时酌情添加艾叶、桂枝、菟丝子、仙灵脾以温补肾阳、固冲任，共收温补脾肾、摄血固冲之效。

（上海市中医文献馆.跟名医做临床：妇科难病（二）［M］.北京：中国中医药出版社，2011.）

【常用经典方剂、中成药及经验方】

1.经典方剂

（1）两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医便》）

功能：

滋阴清热，养血调经。

主治：

月经先期（阴虚血热证）。

组成：

生地，地骨皮，玄参，白芍，阿胶，麦冬，女贞子，旱莲草。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（2）补中益气汤（《脾胃论》）

功能：

健脾益气，升阳调经。

主治：

月经先期（脾气虚证）。

组成：

人参，黄芪，白术，当归，陈皮，升麻，柴胡，炙甘草。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（3）桃红四物汤（《医宗金鉴》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）

功能：

活血化瘀，理冲止血。

主治：

经期延长（血瘀证）。

组成：

桃仁，红花，当归，川芎，赤芍，熟地，蒲黄，五灵脂。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

2.中成药

补中益气丸，四物合剂，归脾丸。

3.经验方

（1）八制香附丸（《陈大年论治中医妇科疾病拾萃》）

功能：

行血散滞，除寒、热、湿痰。

主治：

月经不调（气滞血瘀兼寒、热、湿痰）。

组成：

香附，秦艽，丹皮，当归，川芎，白芍，熟地，青皮。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（2）黑蒲黄散（《陈大年论治中医妇科疾病拾萃》）

功能：

升阳补阴，凉血止血。

主治：

血崩（虚证）。

组成：

炒黑蒲黄，当归，川芎，炒白芍，熟地，生地，丹皮，炒黑荆芥，炒黑地榆，醋炒香附，棕榈灰，血余炭末。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

二、闭经类月经不调

【概述】

1.月经后期

是指月经周期推后7天以上，甚至3~5个月一行，可伴有经量或经期的异常。

2.月经过少

是指月经量明显减少，少于平时正常经量的1/2，或不足30ml，或行经持续时间仅1~2天，甚或点滴即净，连续2个周期或以上。

3.月经先后无定期

是指月经周期或提前或错后7天以上，交替出现，连续发生3个周期或以上。

【主要病因病机】

闭经类月经不调的主要病机有虚、实之分。虚者有肾虚、血虚，实者有血寒、气滞、痰湿等，导致冲任亏虚或邪滞冲任，胞宫藏泄失司（图2-4）。

【辨证注意点】

1.临床需注意与妊娠相关疾病进行鉴别。

2.月经量少，则可能形成闭经；月经先后不定期如伴有月经过多、经期延长，则可能发展为崩漏，应及时治疗。

3.中医辨证论治应分清虚实：虚者补肾益精，养血调经；实者祛瘀化痰，活血通经；虚实兼夹者补虚泻实。

4.临证时，因女性行经期与非行经期的生理特点不同而治疗各有侧重，非行经期以审因治本为主，行经期以疏利通经为要。

【辨证思路】

1.明确诊断，确定证候之寒热、虚实

询问病史、症状、体征，完善相关实验室检查，结合全身状及舌脉之征进行辨证，明确病因、病位、病证。

2.鉴别诊断（表2-3~表2-5）

3.辨证论治

本病治疗原则为虚者补之，实者泻之，寒者温之，痰者化之，滞者行之，调理冲任、疏通胞脉以调经（图2-5）。

【病例思维程序示范】

张某，女，33岁，教师。初诊：2013年7月12日。患者曾做人流3次，末次人流2013年4月，人流后月经推迟6~15天左右，经量少，色淡，腰膝酸软，头晕气短。刻下症：此次月经推迟12天，经量少，每日仅需卫生巾一片左右，经色淡红，小腹隐痛，腰膝酸软。舌脉：舌淡苔薄，脉细弱。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断，确定证候之寒热、虚实。

患者月经推迟12天，属于月经后期。经量明显偏少，属于月经量少。患者处于育龄期，多次堕胎，耗伤精血，肾气不足，精血亏虚，冲任失养，血海不满，以致月经后期，月经量少。腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细弱皆为肾虚之象。

第二步：可做哪些检查。

可以做B超、子宫造影、宫腔镜等检查以确认是否有宫腔粘连，可以检查性激素水平、凝血功能等，从而明确诊断。

第三步：辨证论治。

因辨证为肾虚证，治当补肾填精，养血调经。

处方：熟地15g，山药15g，山茱萸 12g，菟丝子 12g，茯苓 9g，当归 9g，枸杞12g，杜仲 9g。7 剂。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（自拟医案）

月经后期、月经过少、月经先后无定期的诊治流程总结如图2-6所示。

【典型医案】

武某，女，38 岁。

初诊日期：

2009年6月12日。

主诉：

月经量少伴周期延后1年余，停经2个月余。

一年前月经量明显减少，周期延后最长达4个月。LMP：2009年4月1日。腰膝酸软，头晕耳鸣，眠差，夜间时有潮热盗汗及手足心热。平素易怒，纳可，二便正常。舌淡红，苔薄微黄，脉沉细。

3 日前测血清生殖激素：FSH 82.6IU/L，LH 61.89IU/L，E2 26.4pg/ml。尿HCG（-）。

既往月经量、色、质正常。生育史：G3P1，宫内节育器（IUD）避孕。15岁时曾患腮腺炎。

中医诊断：

月经后期伴月经过少。

辨证：

肾气不足，精血亏虚，冲任失养。

治法：

补益肾气，养血填精，调理冲任。

处方：

苁蓉菟丝子丸加减。

肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、山药、桑寄生、炒杜仲、炒川续断、淫羊藿、鸡血藤各15g，山茱萸、枸杞子、当归、干生地、炒香附各12g。7剂，每2日1剂，水煎服，日3次。

二诊（2009年6月27日）：

患者服药后自觉腰膝酸软、头晕耳鸣明显减轻，月经仍未潮。上方去淫羊藿、炒杜仲、鸡血藤，加知母、黄柏、茺蔚子各15g。7剂，煎服方法同前。

2009年7~10月患者共复诊6次，在前方基础上随症加减，2009年7月21日、8月13日、9月12日均有月经来潮，量可，色红，4~7天净。9月26日B超检查示：子宫前后径3.5cm，内膜0.6cm，IUD位置正常，后陷凹深约1.1cm无回声区，左卵巢数个小卵泡，最大者1.4cm×1.1cm。10月4日激素检查示：E2 238.6pg/ml，P 5.85ng/ml，FSH 7.79IU/L，LH 7.58IU/L，提示已排卵。停药后随访3个月，月经每月按时来潮，量可。

按语：

本案为月经量少、周期延后逐渐发展而成的卵巢早衰的早期典型案例，医者谨守肾之精气匮乏、冲任虚衰的病机，以补肾益精、养血和血为主，用苁蓉菟丝子丸加减治疗。复诊时根据患者时有潮热盗汗、阴虚内热的病机特点，以知母、黄柏养阴清热，柴胡、路路通等疏肝理气，调治近4个月，收到较好效果。

［朱颖 .金季玲教授调治月经病经验谈［J］.甘肃中医，2010，23（11）：13-14.］

【常用经典方剂及中成药】

1.经典方剂

（1）温经汤（《金匮要略》）

功能：

温经散寒，养血调经。

主治：

月经后期（虚寒证）。

组成：

人参，当归，川芎，白芍，桂枝，丹皮，吴茱萸，法半夏，阿胶，麦冬，生姜，甘草。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（2）温经汤（《妇人大全良方》）

功能：

温经散寒，活血调经。

主治：

月经后期（实寒证）。

组成：

人参，当归，川芎，白芍，桂心，莪术，丹皮，甘草，牛膝。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（3）艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）

功能：

温经散寒，养血调经。

主治：

月经后期（虚寒证）。

组成：

黄芪，艾叶，香附，当归，川芎，白芍，官桂，地黄，续断，吴茱萸。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

（4）桃红四物汤（《医宗金鉴》）

功能：

活血化瘀，养血调经。

主治：

月经过少（血瘀证）。

组成：

桃仁，红花，当归，川芎，赤芍，熟地。

用法：

日一剂，水煎服，分2次服。

2.中成药

八珍颗粒，逍遥丸。

（汤倩珏）