第七节 止泻药
腹泻仅仅是各种疾病的一个症状，其病因多种多样，食物中毒、细菌感染、消化不良、肠功能紊乱、内分泌障碍、肝胆胰功能不全等均可引起腹泻。如肠炎、痢疾是细菌引起的肠道感染，所引起的腹泻是肠道受到细菌毒素的刺激而作出的反应，它可排出毒素和细菌毒素，在这种情况下不宜用止泻药，否则会影响肠道对细菌毒素的排出，使毒血症加重。腹泻应针对病因进行治疗，对腹泻剧烈而持久的患者可适当给予止泻药（antidiarrhoeal drug）。止泻药可通过减少肠道蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻的作用。止泻药适用于剧烈腹泻或长期慢性腹泻，以防止机体过度脱水、水盐代谢失调、消化及营养障碍。包括改变胃肠道运动功能药、收敛保护药、吸附药、黏膜保护剂等。
一、改变胃肠道运动功能药
可以提高胃肠张力，抑制肠道蠕动，缓解急性腹泻症状，适用于治疗成人无并发症的急性腹泻，不适用于幼儿，一旦脱水，必须补偿体液和电解质。本类药物包括地芬诺酯、洛哌丁胺、阿片制剂。阿片制剂用于较严重的非细菌性感染性腹泻，临床使用的制剂有阿片酊和复方樟脑酊，复方樟脑酊是阿片酊的复方制剂。对于重症患者，补液和维持电解质平衡是首要和重要的治疗。临床常用药物有地芬诺酯、洛哌丁胺。
（一）药理作用
1.地芬诺酯（苯乙哌啶）
为人工合成的哌替啶衍生物，对肠道运动的影响类似于阿片类，通过激动μ阿片受体，能提高肠道张力，减少胃肠推进性蠕动，使肠内容物通过延迟，利于肠内水分的吸收，发挥止泻作用，现已替代阿片制剂成为有效的非特异性止泻药。
2.洛哌丁胺
为哌啶醇衍生物，有类似于哌啶的结构。主要作用于胃肠道的μ阿片受体，还可阻止乙酰胆碱和前列腺素释放，拮抗平滑肌收缩而抑制肠蠕动和分泌，止泻作用比吗啡强40~50倍。止泻作用快、强、持久，治疗量对中枢神经系统无作用。
（二）药动学
临床常用的改变胃肠道运动功能药的药动学特性比较详见表2-30。
表2-30 临床常用的改变胃肠道运动功能药的药动学特性
（三）临床应用
地芬诺酯临床用于急、慢性功能性腹泻，慢性肠炎。洛哌丁胺不仅可以用于控制急、慢性腹泻症状，也可用于回肠造瘘术者，可增加大便稠硬度，减少排便量和次数，尤其适应于临床应用其他止泻药效果不明显的慢性功能性腹泻。
（四）给药方案
临床常用的改变胃肠道运动功能药的给药方案比较详见表2-31。
（五）不良反应
1.地芬诺酯
①胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀或不适、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、胰腺炎等；②神经系统反应：头痛、困倦、头晕、坐立不安、欣快、忧郁、四肢麻木；③过敏反应：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、牙龈肿胀。儿童特别容易出现过量反应。
2.洛哌丁胺
腹痛或胃胀气、恶心、便秘、口干、头晕、疲乏以及超敏反应，包括皮疹等不良反应已有报道。该药与麻痹性肠梗阻相关，尤其是婴儿及年幼儿童，致死病例已有报道。过量时可能出现抑郁，儿童或肝损害患者更易发生。
表2-31 临床常用的改变胃肠道运动功能药的给药方案
（六）相互作用
常用的改变胃肠道运动功能药的相互作用见表2-32。
表2-32 常用的改变胃肠道运动功能药的相互作用
二、收敛保护药
该类药物可使肠黏膜表面蛋白凝固、沉淀，从而减轻刺激，降低炎性渗出，发挥收敛、止泻作用。常用药物如鞣酸蛋白。
（一）药理作用
鞣酸蛋白含鞣酸50%左右，口服后再肠内分解释放鞣酸，使肠黏膜表面蛋白凝固、沉淀，从而减轻刺激，降低炎性渗出，发挥收敛、止泻作用。
（二）药动学
服用后在胃内不分解，在小肠分解出鞣酸。
（三）临床应用
临床用于急性胃肠炎和非细菌性腹泻的治疗。
（四）给药方案
口服，成人一次0.9~1.8g，一日3次，空腹服用。儿童用量见表2-33。
表2-33 鞣酸蛋白的儿童用量
（五）不良反应
长期服用可引起便秘。
（六）相互作用
能影响胰酶、胃蛋白酶、乳酶生等的药效，不宜同服。不应与碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。
三、吸附药
能吸附肠道内气体，起到止泻和阻止毒物吸收的作用。常用药物如药用炭。
（一）药理作用
药用炭（活性炭）能吸附肠道内细菌及气体，起到止泻和防止毒物吸收的作用。
（二）药动学
口服不吸收，仍由肠道排出。
（三）临床应用
用于食物、生物碱等中毒及腹泻、腹胀等；也可作为腹部X线平片摄片前和腹部B超检查前用药。
（四）给药方案
口服，用于解毒，成人一次30~100g，混悬于温水中服用；用于肠道疾病，一次1~3g，一日3次，餐前服用。
（五）不良反应
可出现恶心，长期或大量服用可引起便秘。
（六）相互作用
不宜与维生素、抗菌药、洋地黄、生物碱类、乳酶生及其他消化酶等药物合用，以免被吸附而影响疗效。
四、黏膜保护剂
该类药物对消化道黏膜有很强的覆盖能力，通过与黏液糖蛋白结合，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。常用药物如蒙脱石。
（一）药理作用
蒙脱石是从天然蒙脱石中提取的具有双八面体层纹结构的微粒，有加强、修复消化道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素的作用。作用机制包括：①覆盖消化道黏膜，与黏液蛋白结合，从质和量2个方面增强黏液屏障，起到防止H+、胃蛋白酶、胆盐、溶血磷脂酰胆碱、非甾体抗炎药、乙醇以及各种病毒、细菌及其毒素等对消化道黏膜的侵害作用；②促进损伤的消化道黏膜再生；③吸附消化道内的气体和各种攻击因子，将其固定在肠腔表面，使其失去致病作用，随肠道蠕动排出体外；④平衡消化道的正常菌群，提高消化道的免疫功能；⑤促进肠黏膜细胞的吸收作用，减少其分泌，缓解由于双糖降低或缺乏造成糖脂消化不良而导致的渗透性腹泻。
（二）药动学
该药不被胃肠道吸收，故不进入血液循环，对肝、肾、中枢神经及心血管等无影响。不改变食物从口腔至结肠的运行时间，不影响葡萄糖和氨基酸的吸收，也不影响X线检查，不改变大便颜色。口服2小时后可均匀覆盖在整个肠腔表面，6小时后连同所吸收的攻击因子随消化道蠕动排出。
（三）临床应用
临床常用于急、慢性腹泻的治疗，尤其对儿童急性腹泻的疗效较好，也可用于肠易激综合征、结肠炎、肠道菌群失调等。
（四）给药方案
口服，成人一次3g，一日3次，倒入50ml温水中，搅匀后服用。1岁以下儿童一日3g，分2次服用；1~2岁儿童一次3g，2岁以上儿童一次3g，均分1~2次服用。急性腹泻服用本品治疗时，首次剂量加倍。
（五）不良反应
偶见便秘、大便干结。
（六）相互作用
与诺氟沙星合用可提高对致病性细菌感染的疗效；可减轻红霉素的胃肠道反应，提高红霉素的疗效。
（七）注意事项
不可将本品直接倒入口中服用，以免在消化道黏膜上的分布不均，影响疗效。
五、其他药物
（一）解痉药
在治疗与腹泻相关的腹部痉挛时可以应用解痉药，但不作为腹泻的主要治疗药物。抗痉挛和抗呕吐药因疗效较差且易引起不良反应，应避免应用于幼儿胃肠炎。
（二）抑菌、杀菌类
单纯性胃肠炎一般不需要用抗菌药，因为即使不用抗菌药病情通常也会迅速缓解，而且病毒也是感染性肠炎的常见病原体。但全身性细菌感染所致的腹泻必须给予适当的系统治疗。抑菌、杀菌类止泻药是对明确诊断为细菌感染患者所进行的抗菌治疗。常用药物如小檗碱、诺氟沙星、呋喃唑酮等。
（三）微生态调节剂
微生态调节剂通过调整肠道微生态、保持微生态平衡来提高宿主的健康水平。能重建人体肠道菌群平衡，促进肠道内环境稳定，有利于控制某些感染性菌群失调和菌群定位转移等所引起的腹泻。包括双歧三联活菌、乳酸杆菌、双歧杆菌四联菌等。
（四）中药止泻药
常用的中药止泻药有五倍子、石榴皮、赤石脂等，具有吸附和收敛作用，用于外感寒湿、暴饮暴食、消化不良以及因实热积滞所致的腹泻有一定的效果。常用的中成药止泻药如香连丸、固本益肠丸等。