第八节　双心疾病

双心医学，也称为心理心脏病学或精神心脏病学，主要是研究人的精神与心血管系统疾病之间的关系，并通过控制精神心理疾患从而干预心血管系统疾病的转归。目前，随着医学模式由过去单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，双心医学概念逐渐受到重视，双心疾病（即心血管疾病和相关的心理问题）成为了我国最严重的健康问题之一。心血管疾病患者的常见心理障碍集中在抑郁、焦虑、恐惧、紧张、失眠等，其中抑郁、焦虑又是缺血性心脏病发生的独立危险因素。中医学对双心疾病的研究古已有之，早在《黄帝内经》就阐述了“心主神明”与“心主血脉”的双心理论。

西医学的心血管疾病属于中医学的“胸痹”“心痛”“心悸”“厥证”“风眩”“心衰”等范畴；而西医学的心理精神疾病属于中医学的“郁证”“百合病”“脏躁”“癫狂”等范畴。

一、诊断要点

（一）临床特点

双心疾病患者可分为以下几种表现形式：

1.以胸闷、心悸等常见心血管躯体症状就诊，同时存在焦虑、抑郁等精神心理问题，而经系统检查无器质性心脏病的证据或仅为与症状无关的轻度异常。

2.患有器质性心脏病，成功接受介入、外科手术等有创治疗，但由于患者对疾病的发生、发展及预后缺乏认识，心血管躯体症状未见缓解甚至加重，排除了手术及躯体疾病的原因，同时伴有焦虑、抑郁等精神心理和自主神经功能紊乱表现。

3.罹患慢性难治性心血管或其他严重疾病，症状长期反复发作，经济压力过重，家庭、社会支持不足，身心备受折磨，生活质量差，而继发焦虑、抑郁等精神心理问题。

（二）临床识别

诊断双心疾病时应当中西医结合，在中医四诊合参的同时，也要掌握心理疾病的现代筛查、诊断方法，了解患者心理状态，整体评估患者病情。

1.诊断依据

（1）胸闷不舒，神疲心悸，抑郁善忧，情绪低落或不宁，郁郁寡欢，性情急躁，易怒善哭，多思善虑，心惊胆怯，夜寐难安等临床表现。

（2）症状多由情志刺激、劳倦过度、饮食不节等因素而诱发或加重。

（3）明确有器质性心脏病病史或接受介入等有创治疗。

2.患者筛查

指南建议应当对心血管科就诊患者进行常规筛查。对患者进行“三问法”初筛后，推荐使用广泛性焦虑量表（GAD-7）及9条目患者健康问卷（PHQ-9）评估患者是否存在焦虑、抑郁，也可用来随访以评估疗效。

“三问法”初筛：①是否有睡眠不好或是已经明显影响日间精神状态或需要用药；②是否有心烦不安及对以前感兴趣的事物失去兴趣；③是否有明显的身体不适但多次检查均不能发现能够解释的原因。

二、西医治疗要点

（一）非药物治疗

认知行为治疗对心血管疾病合并心理问题的患者有益。在改善冠心病患者康复研究中，超过12周的认知行为治疗可使中度到重度抑郁症状得到缓解。焦虑、抑郁等不良心理状态可能会阻碍患者进行心脏康复及体育锻炼，因此运动处方应当结合患者的心功能状况来个体化制订。另外，有研究发现在冠心病及心力衰竭患者中，有氧锻炼与抗抑郁药物有着相似的改善抑郁症状的能力。

（二）药物治疗

结合在心血管病患者人群中运用的安全性证据，在规范使用治疗原发心血管疾病药物的基础上，针对精神心理障碍的药物可以有效提高患者生活质量并改善预后，包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素和5-羟色胺能再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为双心疾病的病因与情志异常、药食不节、体虚久病有关，其病位在心，与肝、脾、肾密切相关，病性有虚、实两方面，虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养、温煦，实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络、阳气郁闭导致心脉闭阻不畅。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，耗伤正气，可兼见气、血、阴、阳亏虚；虚证也可因虚致实，兼见气滞、血瘀、痰火等实证表现，总之，本病病性总属本虚标实，其本为气血不足，阴阳亏损，其标为气滞、痰火、血瘀、湿阻，临床上多为虚实夹杂之证。治疗上当以“双心同治”为治疗原则。

（二）辨证分型使用中成药

1.肝气郁结证

〔证候〕

主症：胸闷，胸痛，气促，精神抑郁，胁肋胀痛，腹胀，嗳气，善太息，不思饮食；舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细。

〔治法〕

疏肝理气，宁心安神。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）。

〔中成药〕

（1）舒肝解郁胶囊（医保目录）（由贯叶金丝桃、刺五加组成）。功能主治：疏肝解郁，健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻，脉弦或细。用法用量：口服，一次2粒，一日2次，早、晚各1次。疗程为6周。

（2）疏肝益阳胶囊（药监局）（由蒺藜、柴胡、蜂房、地龙、水蛭、九香虫、紫梢花、蛇床子、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲组成）。功能主治：疏肝解郁，活血补肾。用于肝郁肾虚和肝郁肾虚兼血瘀证所致功能性阳痿和轻度动脉供血不足性阳痿，症见阳痿，阴茎痿软不举或举而不坚，胸闷善太息，胸胁胀满，腰膝酸软，舌淡或有瘀斑，脉弦或弦细。用法用量：口服，一次4粒，一日3次，4周为一疗程。

2.心血瘀阻证

〔证候〕

主症：胸闷胸痛，兼有脘宇胀痛，时欲太息，头痛，痛如针刺，心悸，日久不愈，伴烦躁易怒，情志不遂时症状加重，唇甲青紫；舌脉：舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。

〔治法〕

活血化瘀，宁心安神。

〔方药〕

血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

（1）心可舒片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）养心氏片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

3.痰火扰心证

〔证候〕

主症：心悸，胸闷，烦躁，失眠，多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，急躁易怒；舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。

〔治法〕

清热化痰，宁心安神。

〔方药〕

礞石滚痰丸（《泰定养生主论》）合黄连温胆汤（《六因条辨》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可配合使用礞石滚痰丸。

礞石滚痰丸（医保目录）［由金礞石（煅）、沉香、黄芩、熟大黄组成］。功能主治：逐痰降火。用于痰火扰心所致的癫狂惊悸，或喘咳痰稠、大便秘结。用法用量：口服，一次1~2袋（瓶），一日1次。

4.心肾阳虚证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，或小便不利，面目肢体水肿，唇甲淡黯或青紫；舌脉：舌淡紫，苔白滑，脉沉细。

〔治法〕

温补阳气，振奋心阳。

〔方药〕

参附汤（《正体类要》）合右归丸（《景岳全书》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐，可参考慢性心力衰竭中阳虚证的中成药方案。

5.心脾两虚证

〔证候〕

主症：心悸气促，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细弱。

〔治法〕

益气健脾，养血安神。

〔方药〕

养心汤（《仁斋直指方论》）或归脾汤（《济生方》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐，可使用归脾丸。

6.心肾不交证

〔证候〕

主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌脉：舌红少苔，脉细数。

〔治法〕

交通心肾，滋阴清火。

〔方药〕

黄连阿胶汤（《伤寒论》）合交泰丸（《韩氏医通》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可使用乌灵胶囊、灵莲花颗粒。

（1）乌灵胶囊（医保目录）（主要成分为乌灵菌粉）。功能主治：补肾健脑，养心安神。用于心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力；神经衰弱见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。

（2）灵莲花颗粒（药典）（由乌灵菌粉、栀子、女贞子、墨旱莲、百合、玫瑰花、益母草、远志组成）。功能主治：养阴安神，交通心肾。用于围绝经期综合征属心肾不交者，症见烘热汗出，失眠，心烦不宁，心悸，多梦易惊，头晕耳鸣，腰膝酸痛，大便干燥，舌红荅薄，脉细弦。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。

四、单验方

1.姚子扬验方——安神达郁汤

炒枣仁30g，合欢皮15g，龙牡各20g，炒栀子15g，郁金12g，夏枯草10g，柴胡10g，佛手柑10g，炒白芍12g，川芎10g，甘草6g。水煎300ml，早、晚分服，每日1剂。主治郁证久治不愈者。患者就诊时，先做思想安慰工作，服上药1~2剂有效时，停药2~3日，再服2剂，再停，再服，勿连服，1个月为一疗程。

2.路志正验方——百麦安神饮

百合30g，淮小麦30g，莲肉15g，首乌藤15g，大枣10g，甘草6g。诸药浸泡半小时，加水500ml，煮沸20分钟，滤汁，存入暖瓶中，代茶饮。可益气养阴，清热安神。用于神经衰弱，神经官能症，以神志不宁，心烦急躁，悲伤欲哭，失眠多梦，善惊易恐，心悸气短，多汗，时欲太息，舌淡红或嫩红，脉细弱或细数无力为主症，辨证为心阴不足，虚热内扰。

3.焦树德验方——挹神汤

生石决明（先煎）20~45g，生牡蛎（先煎）15~30g，生龙骨（先煎）15~30g，生地黄12~18g，生白芍10~15g，炒黄芩10g，茯神15g，香附10g，远志9~12g，炒枣仁12~20g，白蒺藜9~12g，合欢皮6g，首乌藤15g。每日1剂，水煎，两汁混合，早、晚分服。用于郁证，证属肝肾阴虚，肝阳亢旺所致的头痛头晕，急躁易怒，失眠健忘，心悸不宁，阵阵烘热，心烦汗出，情绪不振，悒悒不乐，遗精滑精，腰酸腿软，不耐作劳，舌苔薄白，脉象细弦。

4.杨百茀验方——和中安神汤

茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，郁金10g，胆南星10g，石菖蒲10g，枣仁10g，女贞子10g，墨旱莲10g，白蔻仁6g。每日1剂，水煎分服。可化痰渗湿，开窍安神。主治老年五脏俱损，痰湿较甚而致的失眠、脑鸣、痴呆、眩晕等。

5.祝柏权验方——甘麦龙胆解郁汤

龙胆10g，柴胡10g，黄芩10g，生地黄10g，清夏片6g，茯苓12g，川厚朴6g，苏梗10g，小麦15g，生甘草6g，炒枣仁10g，木香6g。每日1剂，水煎分服。主治癔症，症见精神不振，胸胁痞满，气出不畅，烦躁多怒，哭笑无常，多言乱语，或默不作声，不知食欲，二便不调，夜不安眠，不分昼夜，出门行走等。