第二节　室性期前收缩

室性期前收缩是由房室结以下异位起搏点提前产生的心室激动，是一种最常见的心律失常。正常人与各种心脏病患者均可发生，正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。室性期前收缩最常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎与二尖瓣脱垂患者。缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。

本病多属于中医学“心悸”“怔忡”范畴。

一、诊断要点

（一）症状

最常见的症状是心悸不适，部分患者还可以出现头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无症状。

（二）体征

心脏听诊有心搏提前，其后有较长的间歇；室性期前收缩的第二心音减弱或消失，仅能听到第一心音；桡动脉搏动减弱或消失。

（三）心电图检查

1.形态特征

提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12秒，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

2.室性期前收缩的类型

室性期前收缩可孤立或规律出现。每个窦性P波后跟随一个室性期前收缩，称为二联律；每2个窦性P波后出现一个室性期前收缩，称为三联律；连续发生2个室性期前收缩，称成对室性期前收缩；连续3个或以上室性期前收缩称室速；位于2个正常窦性心律之间的室性期前收缩称为间位性室性期前收缩。若室性期前收缩的形态与窦性QRS波的偶联间期均固定，称为单形性室性期前收缩；同一患者出现2种或2种以上形态的室性期前收缩，且与窦性QRS波的偶联间期存在差异，称为多源性室性期前收缩。

二、西医治疗要点

（一）无结构性心脏病室性期前收缩患者的治疗

对于此类患者，首先对患者进行健康教育，告知其室性期前收缩的良性特性并予以安抚。对于告知后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞药，但疗效与安慰剂无明显差异。近年来有研究显示，中成药参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效地减少室性期前收缩发作，且无论是否合并结构性心脏病。

（二）结构性心脏病室性期前收缩患者的治疗

对于此类患者应结合具体临床情况进行合理的危险分层，治疗目的主要是预防心脏性猝死，其次才是缓解症状。对于严重的器质性心脏病如心肌梗死、心力衰竭或心肌肥厚者，Ⅰ类抗心律失常药物增加死亡率，Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮不增加死亡率，可以缓解症状。对于药物无效/不能耐受/拒绝药物，或以单形性为主的室性期前收缩患者，可考虑导管消融治疗。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为室性期前收缩的病因病机既有先天禀赋不足、饮食劳倦或情志所伤，亦有因感受外邪或药物中毒所致。证候多为虚实相兼，虚者为脏腑气血阴阳亏虚，心神失养；实者多为痰饮、瘀血阻滞心脉和火邪上扰心神致心脉不畅，心神不宁。病位在心，发病与脾、肾、肺、肝功能失调有关，病性总属本虚标实，临床表现多为虚实夹杂。

（二）辨证分型使用中成药

1.气阴两虚证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，五心烦热，气短乏力；次症：头晕口干，失眠多梦；舌脉：舌红，少苔，脉细数兼结代。

〔治法〕

益气养阴，宁心安神。

〔方药〕

生脉散（《医学启源》）加味。

〔中成药〕

（1）稳心颗粒（医保目录）（由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成）。功能主治：益气养阴，活血化瘀。用于气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛；室性期前收缩、房性期前收缩见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次，或遵医嘱。

（2）生脉胶囊（医保目录）（详见第二章第一节心力衰竭）。

2.心阳不振证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，形寒肢冷；次症：胸闷气短，面色㿠白，畏寒喜温，或伴心痛；舌脉：舌淡，苔白，脉沉迟或结代。

〔治法〕

温补心阳。

〔方药〕

桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

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3.心脉瘀阻证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，心前区刺痛、入夜尤甚；次症：面色紫黯，唇甲青紫；舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。

〔治法〕

活血化瘀通脉。

〔方药〕

桃仁红花煎（《陈素庵妇科补解》）加减。

〔中成药〕

（1）血府逐瘀口服液（医保目录）（由柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗组成）。功能主治：活血祛瘀，行气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹、头痛日久、痛如针刺而有定处、内热烦闷、心悸失眠、急躁易怒。用法用量：空腹服，一次20ml，一日3次。

（2）稳心颗粒（医保目录）（详见本节“气阴两虚证”）。

4.肝气郁结证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，胸闷胁胀，情绪变化可诱发或加重；次症：嗳气叹息，心烦失眠，大便不畅；舌脉：舌质黯红，苔薄黄，脉弦或结代。

〔治法〕

疏肝解郁，调畅气机。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。

〔中成药〕

舒肝止痛丸（医保目录）［由柴胡、当归、黄芩、白芍、赤芍、香附（醋制）、郁金、木香、延胡索（醋制）、白术（炒）、半夏（制）、川楝子组成］，功能主治：疏肝理气，和胃止痛。用于肝胃不和，肝气郁结，胸胁胀满，呕吐酸水，脘腹疼痛。用法用量：口服，一次4~4.5g，一日2次。

5.痰湿阻滞证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，胸脘胀满；次症：口黏纳呆，大便黏而不爽；舌脉：舌质黯红，苔白厚腻或黄腻，脉滑。

〔治法〕

燥湿健脾，化痰通络。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。

〔中成药〕

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四、单验方

1.李振华验方1——养阴益心汤

红人参6g，麦冬15g，生地黄12g，阿胶10g，丹参15g，桂枝1~3g，茯苓15g，远志10g，节菖蒲10g，龙骨15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分服。用于室性期前收缩，气阴亏虚型。临床以心悸胸闷，气短易躁，口燥咽干，失眠多梦，头晕或面色不华，舌质微红少苔，脉结代为主症。

2.李振华验方2——豁痰宁心汤

党参10g，白术10g，茯苓15g，橘红10g，半夏10g，节菖蒲10g，远志10g，枳壳6g，厚朴10g，郁金10g，砂仁8g，桂枝6g，薏苡仁30g，甘草3g。每日1剂，水煎分服。用于室性期前收缩，痰湿阻滞型。临床以胸闷心悸，气短喘促，体倦乏力，四肢沉重，或逐渐肿胖，脘腹胀满，大便溏薄，头晕头沉，口干不欲饮，嗳气，舌质淡黯，舌体肿大，边有齿痕苔白腻，脉弦滑或濡缓为主症。

3.杨百茀验方——杨氏养心汤

炙甘草15g，丹参15g，麦冬15g，阿胶10g，党参10g，茯神10g，枸杞子10g，女贞子10g，墨旱莲10g，五味子6g。每日1剂，水煎分服。主治心阴虚所致的心律失常。

4.魏汉林验方——振心复脉汤

桂枝10g，炙甘草15g，太子参15g，大枣5枚，茯苓10g，茯神10g，远志6g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g。水煎服，每日1剂，首煎与复煎各取200ml混合后分2次温服。主治心阳不振之室性期前收缩。

5.卢尚岭验方——舒解汤

柴胡20g，白芍24g，枳实15~30g，郁金15g，莪术15g，白头翁20g，黄连15~30g，苦参20~30g，紫石英30g，栀子15~30g，远志12g，柏子仁20g。每日1剂，水煎分服。主治室性期前收缩，证属肝经郁火，火邪扰心。症见胸胁胀满，憋闷，情绪不畅，心悸不宁，心跳间歇，情绪变化或劳累可诱发或加重舌质红，苔薄黄或薄白，脉沉弦结代。