第七节　慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指由肺组织、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺组织结构和/或功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压增高，引起右心扩张、肥厚等损害，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。本病发展缓慢，除原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累症状，常表现急性加重和缓解期交替出现。其主要病理变化为肺动脉高压（肺血管的器质性和功能性改变）和心功能的改变（右心功能和左心功能的改变）。我国引起该病的主要原因为慢性阻塞性肺病（COPD），因此防治COPD是减少该病患者的关键。本病急性发作以冬、春季多见，以急性呼吸道感染为心肺功能衰竭的主要诱因。

本病多属于中医学“肺胀”“喘病”“水肿”范畴。

一、诊断要点

（一）病史

有慢性呼吸系统疾病病史，主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

（二）症状

咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

（三）体征

可有不同程度的发绀，原发肺脏疾病体征，如肺气肿体征，干、湿性啰音，P₂>A₂，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈甚至怒张，或使横膈下降致肝界下移。

（四）辅助检查

X线胸片、心电图检查有1项符合诊断标准。有条件可做心电向量图、超声心动图以增加诊断的可靠性。

1.X线胸片　X线诊断标准：具备以下①~④项中1项可提示，2项或以上者可以诊断，具有第⑤项情况者即可诊断。①右肺下动脉干扩张：横径≥15mm；右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；经动态观察，较原右肺下动脉干增宽2mm以上。②肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。③中心动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。⑤右心室增大（结合不同体位判断）。

2.心电图检查　具有1条主要条件即可诊断，2条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V₁ R/S≥1；③重度顺钟向转位（V₅ R/S≤1）；④ R V₁+SV₅>1.05mV；⑤ a VR R/S或R /Q≥1；⑥ V _1~3呈QS、Qr或qr（除外心肌梗死）；⑦肺型P波：P电压≥0.22mV；或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴>+80°，或当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。次要条件：①可有肢导连低电压；②右束支完全性或不完全性传导阻滞。

3.超声心动图检查　凡有胸肺疾病的患者，具有以下2条者（其中必具1条主要条件）均可诊断，仅适用于心前区探测部位。主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强；④左/右心室内径比值<2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；⑥右心室流出道/左心房内径比值>1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或幅度<2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象；②右心房增大，直径≥25mm（剑突下区）；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢、延长、呈水平位或有EF下降速度减慢，<90mm/s。

4.心电向量图检查　具有右心室和/或右心房增大指征。

5.急性加重期可有发热、血白细胞和/或中性粒细胞增高。痰培养或痰涂片可获得有价值的病原。

二、西医治疗要点

治疗原则：纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；预防并发症；改善生活质量。

1.急性加重期治疗

急性加重的主要原因是呼吸道感染。

（1）控制感染：根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或经验用药。

（2）畅通呼吸道：可用物理方法和药物相结合以促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

（3）给氧：鼻导管或面罩低流量吸氧（通常1~2L/min）。

（4）支气管舒张剂：可选用茶碱、β₂受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用，也可短期应用糖皮质激素。

（5）控制心力衰竭：一般不需要用强心药。纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻。如需用洋地黄，应使用快速洋地黄制剂。必要时可用小量排钾利尿剂合用保钾利尿剂，防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

（6）预防并发症：常见并发症如消化道出血。

（7）纠正呼吸衰竭。

（8）纠正水、电解质平衡。

（9）及时发现并纠正心律失常。

（10）补充足够的热量。

2.缓解期治疗

（1）健康宣教与管理：加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

（2）戒烟或避免被动吸烟。

（3）家庭氧疗。

（4）支气管舒张剂：可选用胆碱能阻断剂、β₂受体激动剂、茶碱等单用或合用，糖皮质激素和β₂受体激动吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

（5）祛痰药：常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

（6）抗氧化剂：可选用N-乙酰半胱氨酸。

（7）营养支持：足够的蛋白质和维生素饮食。

（8）疫苗：多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

（9）免疫调节剂。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为慢性肺心病多由肺脏疾患迁延失治，痰瘀稽留，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病反复发作。其病性总属本虚标实、虚实夹杂，本虚多为肺、心、肾的阳气虚损，邪实为痰、饮、火（热）、瘀血。病位以肺、肾、心为主。病情发作时的病机以痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻为关键，壅阻肺系，时或蒙扰心脑而致窍闭风动；邪盛正衰，可发生脱证之危候。病情缓解时，痰、瘀、水饮减轻，但痰、瘀稽留，正虚显露而多表现为肺、心、肾虚损，见于心肺气虚、肺肾气虚、心肾阳虚，多兼有痰、瘀。本病辨证大致可分为实证类（寒饮停肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、阳虚水泛证、痰蒙神窍证）、虚证类（心肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证）、兼证类（血瘀证）。

（二）辨证分型使用中成药

1.寒饮停肺证

〔证候〕

主症：喘满不得卧，咳嗽，痰多、色白、质清稀或呈泡沫状，气短，恶寒，遇寒发作或加重；次症：周身酸痛，发热；舌脉：舌质淡，舌体胖大，舌苔白、滑，脉弦、紧。

〔治法〕

疏风散寒，温肺化饮。

〔方药〕

小青龙汤（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

小青龙颗粒（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

2.痰热壅肺证

〔证候〕

主症：喘促，动则喘甚，咳嗽，痰黏稠，痰黄，胸闷，口渴，尿黄，大便秘结；次症：发热，烦躁，发绀，不能平卧，纳呆，咯痰不爽，气短；舌脉：舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数，或舌苔干燥。

〔治法〕

清热化痰，宣降肺气。

〔方药〕

清气化痰丸（《医方考》）加减。

〔中成药〕

（1）丹葶肺心颗粒（医保目录）［由麻黄（蜜炙）、石膏、鱼腥草、前胡、苦杏仁、浙贝母、葶苈子、桑白皮、枳壳、丹参、川芎、太子参、甘草组成］。功能主治：清热化痰，止咳平喘。用于肺心病（发作期）属痰热证，症见咳嗽喘促，痰黄黏稠，或胸闷，心悸，发热，口唇发绀，便干，舌红，苔黄或黄腻等。用法用量：温开水冲服，每次1袋，一日3次，4周为一个疗程。

（2）肺力咳胶囊（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

（3）痰热清注射液（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

3.痰湿阻肺证

〔证候〕

主症：喘促，动则喘甚，咳嗽，痰黏稠，痰白，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少；次症：咯痰不爽，气短，痰多，痰清稀，乏力，腹胀，便溏；舌脉：舌苔白、腻，脉滑，或舌苔薄，脉弦。

〔治法〕

燥湿化痰，宣降肺气。

〔方药〕

半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减。

〔中成药〕

祛痰止咳胶囊（医保目录）［由紫花杜鹃、党参、甘遂（醋制）、水半夏、芫花（醋制）、明矾组成］。功能主治：健脾燥湿，祛痰止咳。主要用于慢性支气管炎及支气管炎合并肺气肿、肺心病所引起的痰多、咳嗽、喘息等症。用法用量：口服，一次4粒，一日2次；小儿酌减。

4.阳虚水泛证

〔证候〕

主症：咳嗽，喘促，气短，肢体浮肿，痰白，胸闷，不能平卧，乏力，发绀；次症：心悸，痰少，肢冷，畏寒，纳呆，神疲，尿少；舌脉：舌苔白，或舌苔滑，脉沉、滑、弦。

〔治法〕

温补心肾，化饮利水。

〔方药〕

真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

（1）济生肾气丸（医保目录）［由熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子（制）、牛膝、车前子组成］。功能主治：温肾化气，利水消肿。用于肾阳不足、水湿内停所致的肾虚水肿、腰膝酸重、小便不利、痰饮咳喘。用法用量：口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2~3次。

（2）参附注射液（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

5.痰蒙神窍证

〔证候〕

主症：喉中痰鸣，痰黏稠，喘促，动则喘甚，头痛，烦躁，恍惚，嗜睡，谵妄，昏迷，瘛疭甚则抽搐；次症：舌苔白、黄；舌脉：舌苔腻，脉滑、数。

〔治法〕

豁痰开窍醒神。

〔方药〕

涤痰汤（《奇效良方》）加减。

〔中成药〕

（1）苏合香丸（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

（2）安宫牛黄丸（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

（3）醒脑静注射液（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

6.心肺气虚证

〔证候〕

主症：喘促，动则喘甚，胸闷，气短，心悸，怔忡，乏力，动则气短、乏力、心悸加重，神疲，自汗，易感冒；次症：咳嗽，脉结、代；舌脉：舌质淡，舌苔白。

〔治法〕

补益心肺。

〔方药〕

养心汤（《仁斋直指方论》）加减。

〔中成药〕

（1）补心气口服液（医保目录）（由黄芪、人参、石菖蒲、薤白组成）。功能主治：补益心气，理气止痛。用于气短、心悸、乏力、头晕，心气虚损型胸痹心痛。用法用量：口服，一次1支，一日3次。

（2）补肺活血胶囊（医保目录）（由黄芪、赤芍、补骨脂组成）。功能主治：益气活血，补肺固肾。用于肺心病（缓解期）属气虚血瘀证，症见咳嗽气促，或咳喘胸闷，心悸气短，肢冷乏力，腰膝酸软，口唇发绀，舌淡苔白或舌紫黯。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。

7.肺肾气虚证

〔证候〕

主症：喘促、胸闷、气短，动则加重，咳嗽，面目浮肿，头昏，神疲，乏力，易感冒，腰膝酸软，小便频数，夜尿增多；次症：痰白，耳鸣，咳时遗尿，舌苔腻，脉细；舌脉：舌质淡，舌苔白，脉沉、弱。

〔治法〕

补肾益肺，纳气平喘。

〔方药〕

人参补肺饮（《症因脉治》）加减。

〔中成药〕

（1）固本咳喘胶囊（医保目录）［由党参、白术、茯苓、麦冬、补骨脂（盐水炒）、炙甘草、五味子（醋制）组成］，功能主治：益气固表，健脾补肾。用于脾虚痰盛、肾气不固所致的咳嗽、痰多、喘息气促、动则喘剧，慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。

（2）右归丸（医保目录）（由熟地黄、炮附片、肉桂、山药、酒萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、盐杜仲组成。功能主治：温补肾阳，填精止遗。用于肾阳不足，命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。用法用量：口服，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日3次。

（3）蛤蚧定喘胶囊（医保目录）（由蛤蚧、炒紫苏子、瓜蒌子、炒苦杏仁、麻黄、石膏、甘草、紫菀、醋鳖甲、黄芩、麦冬、黄连、百合、煅石膏组成。功能主治：滋阴清肺，止咳平喘。用于肺肾两虚、阴虚肺热所致的虚劳咳喘、气短胸满、自汗、盗汗。用法用量：口服，一次3粒，一日2次，或遵医嘱。

8.肺肾气阴两虚证

〔证候〕

主症：喘促、气短、动则加重，不能平卧，气不得续，胸闷，咳嗽，少痰，咯痰不爽，自汗，盗汗，神疲，乏力，易感冒，手足心热，腰膝酸软；次症：面红，耳鸣，头昏，头晕，少气懒言，发绀，舌质淡，舌苔花剥；舌脉：舌质红，舌苔少，脉数、沉、细、弱。

〔治法〕

补肺滋肾，纳气定喘。

〔方药〕

人参补肺汤（《证治准绳》）合生脉散（《医学启源》）加减。

〔中成药〕

（1）生脉饮口服液（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。

（2）养阴清肺丸（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。

（3）麦味地黄丸（医保目录）（由麦冬、五味子、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成）。功能主治：滋肾养肺。用于肺肾阴亏，潮热盗汗，咽干咳血，眩晕耳鸣，腰膝酸软，消渴。用法用量：口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。

9.兼证——血瘀证

〔证候〕

主症：面色紫黯，唇甲青紫；次症：胸闷，胸痛；舌脉：舌下脉络迂曲、粗乱，舌质黯红、瘀斑、瘀点、紫黯，脉涩、结、代。

〔治法〕

活血化瘀。

〔方药〕

川芎9g，赤芍12g，桃仁9g，红花9g，莪术12g等。

〔中成药〕

（1）血府逐瘀胶囊（医保目录）（详见第一章第三节慢性阻塞性肺疾病）。

（2）丹红注射液（医保目录）（由丹参、红花组成）。功能主治：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语謇涩，肢体麻木，活动不利等；冠心病、心绞痛、心肌梗死，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓。用法用量：肌内注射，一次2~4ml，一日1~2次；静脉注射，一次4ml，加入50%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢注射，一日1~2次：静脉滴注，一次20~40ml，加入5%葡萄糖注射液100~500ml稀释后缓慢滴注，一日1~2次；伴有糖尿病等特殊情况时，改用0.9%的生理盐水稀释后使用；或遵医嘱。

（3）苦碟子注射液（医保目录）（由抱茎苦荬菜组成）。功能主治：活血止痛，清热祛瘀。用于瘀血闭阻的胸痹，症见胸闷、胸痛，口苦，舌黯红或存瘀斑等。适用于冠心病、心绞痛见上述症状者，亦可用于脑梗死者。用法用量：静脉滴注，一次10~40ml，一日1次：用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释至250~500ml后应用。14日为一疗程；或遵医嘱。

四、单验方

1.查玉明验方——温肾救心汤

炙附子7.5g，白术25g，茯苓25g，白芍15g，生黄芪25g，五加皮25g，细辛5g，桂枝7.5g，五味子10g，甘草10g，生姜15g。将药浸泡半小时后水煎煮，首煎沸后30分钟，二煎沸后20分钟，两煎混合分服，早餐及晚餐后1小时温服。主治阴盛于内，水湿内停，上凌心肺引起的心悸怔忡，尿少浮肿，喘不得卧，口唇发青之水气病（相当于西医学之肺心病）。

2.徐寿仁验方——退肿方

麻黄10g，桂枝10g，白术10g，黄芪15g，薏苡仁15g，通草6g，茯苓皮15g，赤小豆30g，冬瓜皮15g，木香6g，陈皮6g，独活6g。每日1剂，水煎分服。主治肺源性心脏病以水肿为主要表现者。

3.李孔定验方——金水交泰汤

南沙参50g，黄精30g，地龙30g，苏子30g，赤芍30g，黄芩30g，木蝴蝶10g，制南星15g，沉香（研末冲服）6g，葶苈15g，甘草15g。每日1剂，水煎分服。主治慢性肺源性心脏病，中医虚喘、支饮、肺胀、心悸等。