五、心房转子的消融

局灶驱动学说认为房颤是由相对稳定的局灶高频电活动驱动。精密的标测发现局灶高频电活动的本质是相对规则而快速的微折返，被称为“转子”。目前用于房颤转子标测的系统主要有两种：第一种是Narayan等应用的新型“全景”电生理标测系统。该系统使用1或2根64极篮状标测电极导管，对自发或诱发的房颤进行多点同步标测，同时获取房颤时某侧心房激动的接触式单极标测信号，系统自带的软件可以自动分析处理记录到的电位，从而获得房颤转子或者异位兴奋灶的位置信息。第二种是法国波尔多中心采用的无创心电图成像技术（ECGI）。ECGI系统由一个嵌有252个电极的背心和相应的分析系统组成。术前，患者在穿戴此电极背心的状态下接受CT检查。该系统能将体表记录的高密度单极电图信号通过相应处理计算出心房激动规律，并将其呈现于重建后的心房三维CT影像上，后者可用于术中指导房颤消融。

2012年Narayan等报道了使用新型电标测系统标测转子指导房颤消融的临床试验（CONFIRM研究）研究结果。研究采用随机分组方法，将92例PsAF分为转子消融后隔离双侧肺静脉的FIRM组和仅隔离双侧肺静脉的对照组，结果显示，97%的病例可标测到稳定的局部转子；术中房颤终止的比例在FIRM组和对照组分别为86%及20%；术后随访273天，研究组及对照组窦性心律维持比分别为82.4%及44.9%，研究提示转子可能在房颤的触发及维持过程中发挥了重要作用，而转子消融可以终止房颤或延长房颤周长，提高导管消融成功率。Haissaguerre等采用无创电生理成像技术实现了对转子的标测及消融，在术中以转子为靶点进行消融，其结果显示术后随访1年，87.4%患者维持窦性心律。

有趣的是，Narayan等关于肺静脉在房颤转子消融作用的多中心研究证实，对于部分房颤患者，无须隔离肺静脉，仅消融心房内的转子亦可获得较高的随访成功率，而部分PsAF患者即便肺静脉被隔离了，也有较高的复发率，这取决于房颤转子是否正好位于肺静脉及肺静脉前庭内。无疑，上述研究从某种意义上已经开始挑战CPVI是房颤消融的基石这一共识。尽管CONFIRM研究提示转子的存在及其重要性，但仍然存在许多疑问。Narayan等在大多数房颤均可标测到转子，但这一结果在其他研究中心并未得到重复。尤其是房颤主导转子的数量、稳定性、空间分布等方面的研究结果大相径庭。Narayan等的研究显示：①驱动房颤的主导转子在空间上非常稳定，且数量有限，平均仅2个，但时空上共存；②房颤转子的枢轴区域的腔内心电图可以呈现多种特征，但却非推测的CFAEs或者低电压区。而Haïssaguerre等的研究却显示：①转子在空间上并不稳定，能够在数十或100毫秒左右的时间游走过整个心房；②转子数量巨大，且与房颤持续时间密切相关；③转子分布区域更常记录到CFAEs。临床上其他中心也未重复出Narayan团队对转子消融的有效性。笔者认为，转子现象在房颤维持机制中应该具备一定重要性，但目前还缺乏公认的令人信服的标测方法，其消融终点也存在一定争议。因此，在可预见的未来，转子标测和消融恐难担当起明显提高持续房颤消融成功率的重任。

综上所述，虽然现在PsAF消融术式可谓是“百花齐放、百家争鸣”的局面，但每种消融术式皆有其不足或者短板，提高PsAF经导管消融的长期成功率依然任重而道远，并极大程度依赖房颤机制研究的进一步深化。目前选择哪种消融术式需要结合每个中心自身的实际情况。但总体原则应该兼顾：①长期随访效果；②减少手术并发症；③降低重复手术次数；④减少盲目的非必要的心房消融损伤。

（张劲林　黄尾平）