心房颤动患者的“一站式”导管消融+左心耳封堵治疗
一、心房颤动导管消融+左心耳封堵“一站式”介入治疗应用进展
心房颤动（简称房颤）作为一种慢性心血管疾病，其危害主要在于四个方面：卒中、心力衰竭、生活质量下降及死亡率增加。房颤时心脏重构，产生心悸、胸闷等症状，严重时导致心力衰竭；另外，房颤易于形成左心房血栓，导致全身血栓栓塞事件，尤其以脑梗死最为显著，且90%发生在左心耳。所以，从房颤综合治疗的角度看，改善症状和卒中预防是两个并行的治疗策略，二者不可或缺。
根据目前主要的房颤管理指南，对于栓塞风险较高的患者（CHA2DS2-VASc评分≥2分），即使通过导管消融成功恢复窦性心律，鉴于其仍会有复发风险，且对于长程持续房颤导管消融治疗后5年以上的窦性心律维持率不足50%，即使房颤不复发，对于CHA2DS2-VASc评分高的患者其栓塞风险依然高，故仍建议长期口服抗凝治疗（OAT），何况有很多归入不复发的患者实际上为隐匿性房颤，短程心电监测未能记录。对于部分不适合长期OAT（如HASBLED评分≥3分），或存在抗凝禁忌（合并消化道出血、脑出血等情况），或依从性较差者，房颤导管消融后的抗凝管理则成为重要的课题。因此，房颤导管消融+左心耳封堵联合手术是对房颤本身治疗和卒中预防的联合干预——即“一站式”手术应运而生的。
2012年首次由Swaans等提出，在通过导管消融使患者恢复窦性心律并改善患者症状和生活质量的同时，通过左心耳封堵术，代替终身口服抗凝药来预防血栓栓塞事件的发生。关于“一站式”手术的适应证，Swaans等首次将抗心律失常药物治疗无效且CHADS2评分＞1分或对维生素A拮抗剂（VKA）有禁忌的非瓣膜性房颤患者纳入“一站式”治疗范畴。在此后的大多数研究中，“一站式”治疗的适应证主要包括：①房颤类型属于阵发性、持续性或永久性；②CHADS2评分＞1分或CHA2DS2-VASc评分＞2分；③存在抗凝药物治疗无效和禁忌证，治疗后出血、脑血管意外等。与此同时，对于以下患者也可倾向于选择“一站式”治疗：①同时有经皮冠脉介入术（PCI）史，需要抗凝联合抗血小板；②高龄（＞80岁）；③认知能力差，无法规律服药；④经常运动或容易摔倒；⑤合并肿瘤；⑥出血倾向或大出血史；⑦合并中度及以上肾功能不全。因此，对于特定患者，如果同时具有高危卒中风险，又具备消融指征的症状性房颤，那么理论上采用导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗可以比单消融或单封堵获益更多。
近年来，不断有观察性研究证实了导管消融联合左心耳封堵“一站式”手术的可行性与安全性（表1）。最近的一项多中心注册研究报道了EWOLUTION和WASP研究中行“一站式”治疗患者的2年随访结果。该研究纳入11个中心的142例患者，平均CHA2DS2-VASc评分为（3.4±1.4）分，平均HAS-BLED评分为（1.5±0.9）分。研究显示，“一站式”治疗成功率高达99.3%，30天内的围术期不良事件仅为2.1%，包括心包积液2例和出血事件4例，无手术相关的器械栓塞、卒中和死亡事件发生。2年随访结果显示，有92%的患者停用了抗凝药物，卒中/短暂性脑缺血发作/栓塞复合事件的年发生率为1.09%，围术期外出血事件的年发生率为1.09%，较评分估计的预期风险分别下降了84%和70%。
目前，我国也有多家中心开展了房颤导管消融联合左心耳封堵“一站式”介入治疗。近期，笔者所在心律失常诊治中心总结了“一站式”治疗可行性与安全性的结果（Chinese Medical Journal，2020）。该研究共入组178例患者，平均CHA2DS2-VASc评分为（3.3±1.5）分，平均HAS-BLED评分为（1.6±1.0）分。研究显示，“一站式”治疗成功率高达98.9%，围术期不良事件发生率为2.8%，包括急性脑卒中1例和心包积液4例。1年随访中，72.2%的患者维持窦性心律，无卒中事件或系统性栓塞事件发生，证实了“一站式”治疗在中国人群中安全、有效。目前导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗主要相关研究见表1。
表1 导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗主要相关研究
总体而言，对于房颤射频消融和左心耳封堵操作都较为成熟的中心，行“一站式”手术在技术上是可行的，安全性也能得到较好的保证。因此，2019年欧洲心律学会（EHRA）联合欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）发布的左心耳封堵专家共识将导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗作为一种具有潜在应用价值的特殊亚组。