第一节 物理治疗康复指南
一、概述
物理治疗，是包括运动治疗（movement）、物理因子治疗（modality），借助包括声、光、冷、热、电、力等物理因子，来提高人体健康，预防和治疗疾病，恢复或重建躯体功能的一种专门的医学学科。
物理治疗技术是康复治疗技术的核心手段之一，且技术种类较多，物理治疗师临床选择具体治疗技术时，则是根据患者的功能评估结果，采取适宜的物理治疗技术。
二、物理因子治疗技术
（一）分类与作用
物理因子疗法，是应用自然以及人工的各种物理因子，作用于人体并通过神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到预防、治疗和康复的方法。根据物理因子种类可将物理因子疗法分为电疗法、光疗法、磁疗法、声疗法、热疗法、冷疗法、水疗法、其他疗法（如生物反馈疗法、冲击波疗法、压力疗法、高压氧疗法等）。
不同物理因子有其自身的特异性作用，但其共性作用大致包括改善神经-内分泌功能障碍；提高机体或某些系统、器官的功能水平；改善组织器官的血液循环和营养，促进组织修复再生；提高局部或全身的抵抗力；镇痛、消炎、消肿、缓解痉挛、脱敏等作用；增强机体的适应能力；提高药物的渗透性等。因不同物理因子具有相同或相似的作用性质，各种物理因子的治疗作用、适应证、禁忌证也有许多相似之处，迄今为止，国内外缺乏关于针对不同疾病的最佳物理因子疗法。
（二）临床应用选择
临床选择具体物理因子时，一般建议根据疾病的不同时期、病变部位的深浅、病变范围的大小、不同物理因子的个性作用特点等来选择适宜的治疗方法。
1.根据疾病不同时期选择
外伤早期或炎症急性期，建议选择非热效应的物理因子，如冷疗、脉冲式无热量超声波、超短波、无热量微波、低功率激光、磁疗等，应避免热效应使急性外伤导致的出血增加或感染早期的扩散；疾患亚急性或慢性期，建议选择具有热效应的物理因子，以改善血液循环，促进炎症物质的吸收，提高组织的延展性，达到缓解疼痛或恢复关节活动范围的目的，如热敷、蜡疗、超声波（热效应剂量）、微热量或温热量超短波、微波、红外线、激光等。
2.根据病变部位深浅选择
炎症急性期选择不具有热效应的物理因子时，受损部位深浅不同，选择的物理因子也会有所不同。如表浅组织损伤，可直接选择冰敷、冷喷等治疗，深层组织损伤时可选择无热量脉冲式超短波、磁疗等；对于亚急性或慢性炎症，表浅组织受损可选择热敷、蜡疗、红外线或激光等浅层热疗方式；深层肌肉或组织损伤时，可选择中频电、连续式超短波（热效应剂量）、中高强度连续式超声波等具有深层热作用的物理因子。
3.根据病变范围大小选择
针对同一时期的疾患选择物理因子时，除了考虑病变部位深浅，还需要考虑病变范围大小。疾患急性期时，小范围损伤可选用脉冲式无热量超声波、冰棍，大范围损伤可选用脉冲式无热量超短波、冰袋或冷压装置，四肢末端损伤还可选择冷水浸入法或无热量超声波水下疗法；亚急性或慢性期时，四肢末端损伤可选用浸蜡法，大范围病变可选择刷蜡法或蜡饼法，小范围损伤可选用小声头的超声波，大范围病变时则可用大声头。
物理因子疗法在临床上使用较普遍，但理疗是一种条件刺激，通过生理调节机制发生作用，因而在物理因子选择时，物理治疗师应根据患者病情、性别、年龄、职业、全身的功能状态和对物理因子作用的反应能力，以及生活习惯等多方面情况考虑，制订出个性化的物理因子治疗处方。
三、常用的运动治疗技术
1.肌力与肌耐力训练技术
肌力训练是根据超量负荷的原理，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。肌力训练常用于训练肌肉萎缩无力的患者，包括因伤病固定肢体或长期卧床、活动减少所致的肌肉失用性萎缩和骨关节及周围神经病损所致的肌肉无力或瘫痪。力量训练前需要进行徒手肌力评定或专业肌力测定器械进行评定，根据评估结果选择训练方式，物理治疗师制订力量训练处方时应遵循适当阻力原则和超量恢复原则，训练者需要满足一定的运动强度、运动时间、运动频率和根据肌肉收缩形式所选择的相对应的训练方法等基本条件，才能达到增强肌力和肌耐力的目的。
2.关节活动训练技术
关节活动训练技术是指应用各种方式来维持各种原因导致的肢体活动度减少或抑制所致的失用；或关节内外的创伤、炎症和手术，以及肌肉、肌腱挛缩引起的关节内外粘连等因素所导致的关节功能障碍的治疗技术。①主动运动，患者主动用力收缩肌肉完成的关节运动或动作。②主动助力运动是在治疗师帮助或借助器械的情况下，由患者通过主动的肌肉收缩来完成的运动训练。通常是由治疗师托住患者肢体近端或用滑车重锤悬吊起肢体的远端，抵消肢体本身重量或地心引力的吸引，使患者能进行主动的肢体活动。③被动运动由治疗师徒手或借助器械对患者进行的治疗活动，患者不做主动活动。④机器人引导的运动，随着高科技向临床的日益渗透，越来越多的康复机器人应用于临床康复治疗之中。由于机器人是由计算机控制程序，可以将前述的主动运动、主动助力运动及被动运动融合一体，将分散的关节活动、肌力训练整合为以功能为导向的模式化运动，使用时操作者可以根据患者的需求启动不同的程序，因此，是一种非常有应用前景的康复医疗设备。
3.平衡及协调功能训练技术
平衡训练是指经过各种手段，激发姿势反射，加强前庭器官的稳定性，改善身体平衡能力的训练。通过平衡训练，可以加强关节的本体感觉，刺激姿势反射，常用于因神经系统或前庭器官病变引起的平衡功能障碍患者，要求患者在训练后能够达到下意识自动维持平衡的能力。平衡训练应在严格的保护下进行，先将患者被动地向各个方向移动到失衡或接近失衡的点上，然后让患者自行返回中立位或平衡的位置上，同时需要循序渐进的原则（支持面积由大到小、稳定极限由大到小、静态平衡到动态平衡、睁眼到闭眼），逐渐增加训练的复杂性。平衡功能训练适用于具有平衡功能障碍患者，训练过程中，治疗师要在患者旁边给予保护，以免跌倒。平衡功能障碍常与其他功能障碍同时存在，如肌力不平衡、肌张力异常、本体感觉障碍，需要注意综合训练。
协调功能与平衡功能不同，是人体自我调节，完成流畅、准确且有控制随意运动的一种能力。协调性训练是让患者在意识控制下，训练其在神经系统中形成预编程序，自动的、多块肌肉协调运动的记忆印迹，从而使患者能够随意再现多块肌肉协调、主动运动形式的能力。协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动，其本质在于集中注意力，进行反复正确的练习。主要方法是在不同体位下分别进行肢体、躯干、手、足协调性的活动训练，反复强化练习。临床康复中，协调性训练常用于共济失调或缺乏运动控制能力的患者，一般常用于上运动神经元障碍患者，例如脑瘫、脑外伤及脑卒中等，但其原则也可应用于某些下运动神经元和软组织病变。但协调功能训练不是孤立进行的，常与肌力、平衡功能训练等同时进行训练的。
4.肌肉牵伸技术
牵伸技术是指运用外力（人工或器械/电动设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，做轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动，达到重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节活动范围的目的。肌肉牵伸种类与方法较多，根据牵伸力量的来源，可分为手法牵伸、器械牵伸和自我牵伸。根据牵伸部位可分为上肢肌肉牵伸、下肢肌肉牵伸和脊柱肌肉牵伸。肌肉牵伸技术适用于各种原因导致的软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，继发引起的关节活动受限，但肌肉麻痹、严重肌无力、炎症急性期等应避免使用牵伸技术。治疗师在操作中，力度要求适中、缓慢、持久，根据拟牵伸的肌肉选择合适的牵伸参数。临床中，肌肉牵伸技术常与其他技术联合使用，如热疗、手法按摩、夹板和支具等，进一步巩固牵伸的效果。
5.牵引技术
牵引疗法是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗的目的。牵引方法多种多样，根据治疗部位来分类，临床常用的牵引治疗有颈椎牵引、腰椎牵引和四肢关节牵引，其中不同关节的牵引方式需按不同关节的解剖结构和生理特点分别设计和实施。牵引的治疗效果与牵引的角度、重量、时间及力学三要素密切相关。故治疗师应熟悉牵引技术和牵引装置，根据患者病情和个体差异选择牵引方法并设置牵引参数。牵引过程中应关注患者反应，若出现头晕、心慌、胸闷、出冷汗、四肢麻木等症状应立即停止牵引，及时进行处理。各型颈椎病，轻度脊髓型颈椎病但脊髓受压症状不明显者常采取颈椎牵引，在颈椎牵引时，枕颌带要注意避开颈动脉窦和喉部，防止压迫颈动脉窦引起晕厥或发生意外，而颈椎结构完整性受到损害时则不建议采取颈椎牵引技术；孕妇、严重高血压、心脏病患者则禁止使用腰椎牵引技术；骨质疏松、严重肌无力患者应慎用四肢关节牵引技术。
四、神经物理治疗常用技术
常见的中枢神经系统疾病，如脑卒中、颅脑损伤等，因其神经生理的特殊性，故这类患者的康复治疗措施除了常规的运动治疗技术外，以神经生理为基础发展而来的神经发育学疗法和运动再学习疗法则是临床普遍采用的物理治疗方法。
1.生理发育疗法
根据神经生理的理论，利用特殊的运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激以抑制异常的运动，促进正常的运动；或顺应中枢神经损伤后运动功能恢复的规律，促进运动功能的恢复，以治疗神经肌肉，特别是中枢神经损伤后引起的运动功能障碍的一类治疗方法。其主要治疗技术为Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF技术）等。
（1）Bobath技术：
Bobath概念是用于评估和治疗脑瘫和脑卒中后偏瘫患者运动功能障碍的一种治疗方法。主张早期抑制不正常的姿势、病理反射或异常活动，再利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节异常的肌张力，尽可能诱发正常运动，达到提高患者日常生活活动能力。治疗师通过对身体关键点的手法操作、反射性抑制、促进姿势反射及刺激固有感受器和体表感受器等基本手法，达到控制运动障碍，促进功能性活动的目的，现代Bobath技术已经发展更新为影响张力性姿势、诱导姿势模式及活动性负重、改善核心稳定性等治疗技术，在治疗过程中，不仅考虑运动方面的问题，同时强调感觉、知觉及环境对动作的影响，把运动控制障碍的治疗作为一种管理来实施。
（2）Brunnstrom技术：
主张早期充分利用姿势反射、联合反应、共同运动等各种方法诱发出运动反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动模式，最终脱离异常运动模式逐渐向正常、功能性运动模式过渡。如：弛缓期通过对健侧肢体施加阻力诱导患侧肢体的联合反应或共同运动，促进较弱肌肉的收缩，出现痉挛后再利用抑制共同运动的模式（和紧张性迷路反射及紧张性颈反射等抑制性技术）来抑制痉挛，促进随意运动，最终将其与日常生活活动结合。Brunnstrom技术主要适用于偏瘫患者。
（3）Rood技术：
正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输入可以反射性的诱发肌肉活动。主要应用促进技术和抑制技术，促进技术通过对皮肤、本体感觉等刺激诱发肌肉反应，如触觉刺激、温度刺激、挤压关节、快速地牵伸肌肉、轻叩肌腱等；抑制技术主要利用挤压关节、对肌肉附着点的加压、持续的牵张及温度刺激等达到降低肌肉张力、抑制痉挛的目的。Rood技术适合于任何有运动控制障碍的患者。在运用中需根据患者运动障碍的性质和程度，运动控制的发育阶段，由简单到复杂、由低级到高级逐渐进行，根据患者的不同状况采取不同的刺激方法。
（4）PNF技术：
利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体感觉刺激和应用螺旋、对角线运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF以正常的运动模式和运动发展为基础技术，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，其特征是肢体和躯干的螺旋型和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活中的功能活动，并主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。根据运动模式的发生部位，可以分为上肢模式、下肢模式、颈部模式；根据肢体的相互运动，可以分为单侧模式和双侧模式。模式的正常顺序是肢体远端关节（上肢为手和腕、下肢为足和踝）首先按要求完成活动，并保持该位置，随后其他部分一起活动。PNF技术常应用于骨科和神经疾病后所致的运动功能障碍，范围广泛，由于PNF在整个治疗过程中需要患者的理解与配合，听力障碍者、无意识者、对命令不能准确反应的患者不宜采用PNF治疗技术。
2.运动再学习疗法（motor relearning program，MRP）
MRP把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，因此运动再学习技术主要以生物力学、运动学、神经学、行为学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。此法主要用于脑卒中患者，也可用于其他运动障碍的患者。重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉活动练习和控制作业中的各个运动成分，认为康复应该是对患者有意义的、现实生活活动的再学习，而不只是易化或练习非特异性的活动。MRP由七部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能，分别为上肢功能、口面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、回站起与坐下、站立平衡、步行。治疗时根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练。治疗师制订训练方案时，应着重分析患者运动功能障碍的异常表现及丧失成分，训练过程中指导强化丧失成分并使其融入整体活动中，最终使运动功能训练向实际生活环境转移。
五、肌骨物理治疗常用技术
肌骨康复所针对的对象主要包括因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、关节软骨等运动系统病损而导致功能障碍的患者，肌骨物理治疗的目的是尽快恢复功能，防治并发症，保障手术的短期和长期效果，促进患者回归正常生活。肌骨康复除了常用的力量训练、关节活动度训练、平衡训练外，肌骨康复常用的物理治疗手段还包括麦肯基技术、关节松动术、核心稳定性训练、神经松动技术、软组织贴扎技术等。
1.麦肯基疗法
麦肯基力学诊断治疗方法是针对人体脊柱和四肢疼痛或活动受限的力学原因进行分析和诊断，并应用恰当的力学方法进行治疗的独特的体系。实施麦肯基技术操作前，进行恰当的评定以明确疼痛的性质非常重要，因为麦肯基方法仅适用于治疗机械性疼痛，而不适合治疗化学性疼痛。麦肯基创立了独特的评测方法，其重点是在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动度与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理，将其分为姿势综合征、功能不良综合征、移位综合征三大综合征。通过麦肯基的评测方法，不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定是三大综合征的哪一类，才能决定治疗方案。
2.关节松动技术
在物理治疗中，关节松动术是手法治疗最基本的技能之一，是一类用于改善关节功能障碍，如解决关节活动受限、减轻疼痛的手法治疗技术。关节松动术适用于因力学因素引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张、可逆性关节活动降低等。在操作过程中，应对拟操作关节进行评估，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及程度，根据问题的主次，选择针对性的手法。治疗过程中，治疗师需不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。不管采用Maitlan关节松动术、Kaltenborn关节松动术或者Mulligan动态关节松动术来缓解患者疼痛、提高关节活动度等，物理治疗师都需要掌握患者症状和病史，从患者的心理变化和社会背景出发，对患者所出现的功能障碍进行全面的分析及评估，进而制订出有效的康复治疗方案，最终提高治疗效果。
3.核心稳定性训练
核心稳定性训练通过训练核心肌群，改善脊柱稳定系统，防止肌肉异常的启动模式和运动过程中导致的其他肌肉的代偿和过度活动，从而预防运动损伤或者缓解疼痛症状。核心稳定性训练和传统训练方式有所不同，训练方式包括不借助器械的练习和结合器械的练习。在每个练习动作中都必须严格控制身体姿势，强调神经系统的参与，同时患者应维持节律性呼吸，使呼吸配合动作。初始阶段的练习动作通常都是静力性等长收缩的动作，通过这一种练习方式使患者体会核心的位置，在掌握核心肌群收缩后，核心稳定性训练中后期练习都是核心肌群控制下的躯干运动。临床中，核心稳定性训练常用来解决肌肉骨骼上的一些问题，如下腰背痛或骶髂关节疼痛。
4.神经松动技术
神经松动术是针对由神经组织导致的疼痛进行治疗的一种手法技术，依据神经的解剖结构，利用肢体的运动，使神经组织在神经外周的软组织中进行滑动、加压、延展、张力变化，改善神经间的微循环、轴向传输和脉冲频率等。神经松动形式分为滑动（glide）与张力（tension），滑动手法着重于神经组织与周围组织的滑动，多适用于急性期症状；张力手法着重于神经组织本身的张力收放，多适用于慢性期症状。常用的几种神经松动技术与周围神经的特殊测试基本相同。
5.软组织贴扎技术
一种根据肌肉、关节特征，将贴布贴于体表以达到保护肌肉骨骼系统、改善运动功能的非侵入性治疗技术。主要的贴扎技术包括传统白贴、麦克康耐尔贴扎（McConnell Taping）、肌内效贴（K-Taping）、Mulligan Taping等。白贴主要应用于运动损伤，达到固定、矫正、保护关节的目的；麦克康耐尔贴扎可改善关节力线、减轻炎症组织的压力，临床中膝关节疾患常采用此贴扎技术；Mulligan贴扎常与Mulligan动态关节松动术联合使用，达到纠正错误性姿势的目的；肌内效贴在临床中常用于改善微循环、促进淋巴回流、消除肿胀、减轻疼痛、增加感觉输入以及放松软组织或促进其功能活动。贴扎技术在使用过程中，治疗师应根据贴扎的目的、部位等来选择合适的贴扎技术。
六、心肺物理治疗常用技术
心肺物理治疗是一种用于术后和创伤后出现心肺功能障碍以及慢性呼吸道疾病的治疗方法。运用一系列手法技术和有氧训练，促进塌陷的肺组织恢复扩张，促使分泌物排出，改善呼吸功能，从而恢复个体生活参与能力和综合活动能力。
1.有氧训练
有氧训练指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的训练方法。常见的有氧训练方式包括步行、慢跑、爬山、游泳、骑自行车、健身操等。治疗师在制订有氧训练的运动处方时需要考虑患者的年龄、性别、身体状况、过去锻炼经历及主观愿望。完整的有氧训练程序包括准备活动、训练活动和整理活动三部分，患者在进行有氧训练时，应密切关注患者血压、心率与脉搏等，以防发生心血管意外事件。
2.气道廓清技术
气道廓清技术包括治疗师采取的治疗气道廓清受损的一系列干预方法，适用于所有存在黏液纤毛功能受损或咳嗽机制损伤的患者，以及排出气道分泌物困难的患者。这些技术主要包括主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）、体位引流（postural drainage，PD）、胸部叩拍或震颤技术，从而达到促进清除远端气道过量的分泌物，防止气道阻塞、提高通气和换气功能的目的。
（1）主动循环呼吸技术（ACBT）：
ACBT是由呼吸控制（breathing control，BC）、胸廓扩张运动（thoracic expansion exercises，TEE）、用力呼气技术（forced expiration technique，FET）组成。BC可帮助术后患者情绪由紧张状态逐渐放松；TEE强调吸气和呼气训练，通过最大肺容量位的屏息策略，可改善患者可能存在的低氧血症和减少肺组织的塌陷的概率；FET是在低肺容积位下哈气，可带动远端的小气道分泌物到近端大气道，再用咳嗽的方法可将气道分泌物排出体外。ACBT是一种弹性可变的技术，对于训练量和训练强度目前还没有统一的规定，临床上多以症状出现为终止目标，治疗时不应引起患者心率和血压的明显变化。
（2）体位引流：
体位引流是指根据肺段选择适合的体位达到清除支气管分泌物的目的。因传统体位易导致呼吸困难以及对胃肠道的影响等弊端，近年来多采用改良体位。常用的引流体位包括坐位、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位和俯卧位。
（3）胸部叩拍，震颤技术：
胸部叩拍是将手掌凹成杯状，手腕自然放松，以腕部有节奏的屈伸运动沿着支气管走行方向进行叩拍。叩拍技术适用于神经肌肉无力、无法完成自主呼吸的患者，以刺激咳嗽，增加分泌物的剪切力；胸部振动是轻微而迅速的精细运动，胸部振动对胸壁造成挤压，增加气道内流速，增强分泌物剪切力，同时可增强呼气末时胸壁的弹性回缩力。在体位引流时进行联合使用叩拍与震颤技术，可加强排痰效果。
3.呼吸训练
呼吸训练是肺疾病患者整体肺功能康复方案的一个组成部分，患者开始训练之前，必须掌握正确的呼吸技术，此技术训练要点是建立膈肌呼吸减少呼吸频率，协调呼吸（即让吸气不在呼气完成前开始），调节吸气与呼气的时间比例；呼吸肌训练可以改善患者呼吸肌力量与耐力，缓解呼吸困难等症状，主要是进行吸气肌的力量训练。
4.胸腔松动技术
躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度，增强吸气深度或呼气控制。
5.咳嗽训练技术
有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，并减少呼吸无用功，保存患者体力，在有效的咳嗽训练时，通常患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气；治疗师示范咳嗽及腹肌收缩；患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩；练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩；当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。对于腹肌无力的患者，治疗师可以实施手法协助诱发咳嗽，对于分泌物黏稠的患者，可以先进行雾化吸入治疗后再实施咳嗽训练。
（朱 毅 王 颖 曹 庆）