第三节 心血管系统疾病的危险因素及预防
危险因素是指与某一疾病的发病率增高有关的因素。心血管系统疾病的危险因素可以归为两大类：遗传因素和环境因素。前者包括年龄、性别、家族遗传史等；后者包括高血压、血脂异常、糖尿病和糖耐量异常、超重与肥胖、吸烟、缺乏体力活动、不平衡膳食、大气污染等，这些因素和生活方式密切相关。改善环境危险因素是目前心血管系统疾病防治的目标，本节主要探讨的是导致心血管系统疾病的环境危险因素及其预防。
一、危险因素
（一）高血压
高血压是最常见的心血管系统疾病，同时也是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病的重要危险因素。流行病学研究显示，收缩压从115mmHg开始与心血管风险呈连续正相关。在对全球61组人群（约100万人，40～89岁）的前瞻性观察研究中，基线血压从115/75mmHg到185/115mmHg，平均随访12年，结果发现收缩压或舒张压与心血管系统疾病死亡风险呈连续、独立、直接的正相关关系，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心血管系统疾病发生的风险倍增。此外，高血压常和其他心血管系统疾病的危险因素如糖尿病和糖耐量异常、吸烟、血脂异常、超重与肥胖等合并存在，具有协同致病作用，进一步增加患者心血管系统疾病的发病风险。我国在1958—1959年、1979—1980年、1991年和2002年进行过4次全国范围内的高血压抽样调查，4次调查的高血压患病率分别为5.1%、7.7%、13.6%和17.6%，呈明显的升高趋势。2018年，Circulation杂志发表了我国“十二五”高血压抽样调查最新结果，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿，正常高值血压患病率为41.3%，患病人数4.25亿，患病率随年龄增加而升高。
（二）糖尿病和糖耐量异常
糖尿病是心血管系统疾病的独立危险因素。糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2～7倍。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡、心血管病死亡、失明和下肢截肢风险均明显增高。其中心血管系统疾病是糖尿病患者致残致死的主要原因。2017年JAMA杂志发表了我国糖尿病及糖尿病前期的最新流行病学数据，数据显示2013年我国成人的糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期流行率为35.7%，糖尿病患病率在老年人群、男性、城市居民、经济发达地区居民以及超重和肥胖人群中更高。
（三）血脂异常
血脂是血清中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常通常指血清中的TC和/或TG水平升高，实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症在内的各种血脂异常。血脂异常与动脉粥样硬化性心血管系统疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）呈正连续等级相关。血脂异常与高血压、吸烟、糖尿病等危险因素合并存在时，有协同致病作用。2002中国健康与营养调查（CHNS）、中国慢性肾病工作组调查、2011 CHNS及《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2002、2010、2011和2012年中国成人的血脂异常患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，呈明显的上升趋势。
（四）超重与肥胖
超重与肥胖，尤其是以腹部脂肪堆积为特征的向心性肥胖是心血管系统疾病的重要危险因素。体重指数（BMI）增加可导致所有心血管系统疾病的危险因素升高，包括高血压、糖耐量异常、胰岛素抵抗、高TG、高尿酸等。超重与肥胖和心血管系统疾病危险呈正等级相关。2017年，The Lancet杂志发表关于体重和时代变化的大型研究，这篇研究涵盖了1975年到2016年全球范围内体重和各年龄段之间的发展变化关系，调查发现，在过去的30年间，中国成人超重/肥胖患病率由3.7%迅速增加至39%，成为全球肥胖人口最多的国家，其中男性肥胖人数4 230万人，女性肥胖人数4 640万人。青少年的超重率、肥胖率也明显增加。2019年，The Lancet子刊发表研究，对105万名7～18岁儿童和青少年营养状况并结合当地经济发展数据进行分析，结果显示1995—2014年，中国儿童和青少年的超重/肥胖率从5.3%上升到20.5%，增长了近5倍。
（五）吸烟
吸烟是心血管系统疾病的主要危险因素之一。无论主动吸烟还是被动吸入二手烟，吸烟量和心血管系统疾病、肿瘤或慢性呼吸道疾病的发病和死亡风险呈显著的正相关关系。吸烟的危害往往是在开始吸烟以后的十几年或几十年才表现出来。我国是世界上吸烟人口最多的国家，我国目前有3.16亿人吸烟，男性的吸烟率高达52.1%，吸烟率居高不下。2019年中国疾病预防控制中心发布的《2018年中国成人烟草调查结果》显示，2018年我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中男性为50.5%，女性为2.1%，农村为28.9%，城市为25.1%，与既往调查结果相比，吸烟率呈下降趋势；非吸烟者的二手烟暴露率为68.1%，与既往调查结果相比，二手烟暴露情况整体有所改善。2020年中国疾病预防控制中心发布的《2019年中国中学生烟草调查结果》显示，2019年高中学生尝试吸卷烟、现在吸卷烟以及现在使用电子烟的比例分别为24.5%、8.6%和3.0%，均高于初中学生。其中，职业学校学生高于普通高中学生，分别为30.3%、14.7%和4.5%，职业学校男生高达43.2%、23.3%和7.1%。过去5年我国初中学生尝试吸卷烟和现在吸卷烟的比例明显下降，听说过电子烟和现在使用电子烟的比例显著上升。
（六）缺乏体力活动
缺乏体力活动已成为我国导致心血管系统疾病死亡和造成疾病负担的主要危险因素之一。缺少体力活动能引起心血管系统疾病发病和死亡增加。CHNS结果显示，1991—2011年18～60岁居民的体力活动量呈明显的下降趋势，其中职业活动下降最为明显。2014年中国第六次全国学生体质与健康调查结果显示，每天体力活动不足1小时的男生占73.3%，女生更高（79.1%），而且随着年龄增加，男、女生的体力活动不足率均呈明显的上升趋势。2019年，The Lancet Child & Adolescent Health杂志发表青少年活动量缺乏全球趋势报告，结果显示，全世界五分之四的11～17岁的儿童和青少年活动量不够，85%女孩活动量不够，男孩的比例为78%，中国儿童和青少年运动不足的比例在85%～89%。
（七）不平衡膳食
平衡膳食是指膳食中所供给的营养素的量和成分能符合人体生理功能和生存的需要。不平衡膳食会通过对心血管系统疾病的危险因素的作用，影响心血管系统疾病的发生和发展，如总热量摄入过多导致超重和肥胖、食物纤维素和抗氧化维生素摄入过低导致血压和血脂异常、饱和脂肪酸和胆固醇摄入过多而不饱和脂肪酸摄入过低导致血脂异常等。
（八）大气污染
大气污染主要指有害的颗粒物和气体进入大气环境形成的污染。2016年全球疾病负担数据显示，大气污染已是造成我国心血管系统疾病负担的第4位危险因素。我国队列研究表明，总悬浮颗粒物、二氧化硫和氮氧化物等浓度升高增加成年人的心血管系统疾病死亡和总死亡风险。我国香港队列研究结果显示，老年人群居住地的细颗粒物（PM2.5）浓度每升高10µg/m3，总心血管系统疾病的死亡风险增加22%，缺血性心脏病的死亡风险增加42%，缺血性脑卒中的发病风险增加21%。
二、预防
（一）生活方式干预
通过健康的生活方式，包括健康的饮食、规律的体育运动（每周体育活动时间≥150分钟；或至少每周5天，每天活动时间≥30分钟）、远离烟草危害（完全戒烟+远离二手烟）至少可以防止80%的早发心脏病、脑卒中、2型糖尿病的发生。
1.健康饮食
平衡膳食结构有助于预防心血管系统疾病，是预防的基本措施。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）《心血管疾病一级预防指南（2019）》建议所有成人都应摄入健康的饮食，应注意日常饮食中食物品种的多样性，多摄取蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物、奶类和鱼类等，适量食用动物性食物，同时限制盐、饱和脂肪、油炸食品、加工肉类和甜味饮料的摄入。《中国居民膳食指南（2016）》建议，每人每日摄入奶类300g，蔬菜300～500g，水果200～350g，大豆25g（相当于豆腐150g或豆腐干45～50g），禽蛋类120～200g，红肉摄入少于75g；每周吃鱼280～525g。合理的膳食可以增加纤维素、维生素、钾等的摄入量，降低血脂和改善心血管健康。
2.运动和定期锻炼
适宜的有氧运动可降低安静时的血压，改善心肺功能，同时调节紧张的情绪。《中国心血管病风险评估和管理指南（2019）》建议健康成年人每周至少进行150分钟的中等强度的有氧运动或每周至少75分钟的高强度的有氧运动，或相等量的两种强度活动的组合。有氧活动应尽可能每次持续10分钟以上，每周4～5天。65岁及65岁以上的老年人、慢性病患者或者残疾人即使不能达到健康成年人的身体活动水平，也应该根据身体状况适度进行身体活动，避免久坐。
3.控制体重
减重可明显降低超重或肥胖者的心血管系统疾病危险因素水平。对超重或肥胖人群，通过全面的生活方式干预，只要减掉5%～10%的体重就能显著降低罹患心脏病、卒中和其他健康问题的风险。《中国心血管病风险评估和管理指南（2019）》推荐体重正常者应该保持在正常范围（18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2）；超重和肥胖者应该尽量减小体重，争取达到正常范围。对超重和肥胖个体，应考虑个体化的干预和治疗措施。一般干预原则包括改变生活方式如饮食控制、增加运动、健康教育及心理治疗。对采取上述原则干预6个月无效的肥胖者，可以考虑给予药物辅助治疗。对BMI≥35.0kg/m2、存在危险因素或严重并发症的个体，可考虑手术治疗。
4.避免吸烟及接触二手烟
控烟是慢性病防治的有效措施之一。戒烟可使冠心病、脑卒中的发病风险及男性的全因死亡风险降低，戒烟时间越长获益越多，且即使50岁以后开始戒烟仍然可降低吸烟者38%的烟草相关疾病的死亡风险。推荐对吸烟者反复提供戒烟建议，应该根据每个人的情况制订个体化的戒烟方案和/或使用经批准的戒烟药物尝试戒烟。所有成年人和青少年都应该避免二手烟暴露。
5.限制酒精摄入量
饮酒与心血管系统疾病之间的关系复杂，研究提示，适量饮酒可减轻动脉粥样硬化和减少心血管事件发生，饮酒过多则可使血压升高、增加脑卒中发病和死亡风险。《中国心血管病预防指南（2017）》建议，预防心血管系统疾病应限制酒精摄入量，对饮酒者酒精摄入量应每周≤100g；或酒精摄入量成年男性<25g/d，成年女性<15g/d。肝肾功能不良、高血压、心房颤动、怀孕或青少年个体不应饮酒。实际摄入酒精量的计算方法为酒瓶标示的酒精含量（%V/V）×饮用的毫升/100×0.8。
（二）糖耐量异常和糖尿病的干预
多项研究结果证实，处于糖尿病早期阶段的患者，强化血糖控制可显著降低糖尿病微血管病变的发生风险；且在长期随访中发现，强化血糖控制能降低糖尿病微血管进展风险，降低心肌梗死的发病率及死亡风险。糖尿病是一种长期慢性病，持续的饮食控制和运动是预防和控制2型糖尿病的基本措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。《中国2型糖尿病防治指南（2017）》推荐，血糖控制应进行分层管理：病程短、预期寿命较长、未合并心血管系统疾病的2型糖尿病患者可采取更为严格的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，即HbA1c<6.5%，前提是无低血糖或者其他不良反应；有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的2型糖尿病患者需要注意预防低血糖，并充分评估强化血糖控制的利弊得失，采取相对宽松的HbA1c目标，即HbA1c<8.0%。
（三）血脂异常的干预
TC和LDL-C与心血管系统疾病的风险呈正相关，降低LDL-C可显著降低心血管系统疾病的风险，并具有剂量-反应关系。因此，降低 LDL-C 水平是防控心血管系统疾病的首要干预靶标。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐，根据动脉粥样硬化性心血管系统疾病（ASCVD）的危险分层设置LDL-C的调脂治疗目标值：极高危者的LDL-C<1.8mmol/L；高危者的LDLC<2.6mmol/L；中危和低危者的LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者的LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。美国ACC/AHA《胆固醇管理指南（2018）》将LDL-C的降低幅度作为降胆固醇治疗的主要目标：对10年ASCVD风险为7.5%～20%的个体，建议将LDL-C降低30%以上；对10年ASCVD风险≥20%的个体，建议将LDL-C降低50%以上；对40～75岁的糖尿病患者，无论其10年ASCVD风险如何，均应予最大耐受剂量的他汀类药物治疗；伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者，应予以高强度他汀类药物治疗，将LDL-C降低50%以上。控制饮食以及改善生活方式应贯穿于血脂异常治疗的全过程。
（四）高血压的干预
积极采取措施防控血压升高和高血压对预防心血管系统疾病意义重大。有研究报道，如果血压保持在理想水平（<120/80mmHg），可以预防我国成年人44.1%的心血管系统疾病发病。所有血压升高或高血压的成年人都应采用生活方式干预。《中国心血管病风险评估和管理指南（2019）》推荐，对需要药物治疗的患者，一般高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下；能耐受及高危个体可进一步降至<130/80mmHg；80岁及80岁以上的个体血压应降至<150/90mmHg。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐，糖尿病、卒中、心肌梗死以及慢性肾脏病合并蛋白尿的患者，在患者可以耐受的前提下，最好将血压降至130/80mmHg以下。
（五）低剂量阿司匹林
阿司匹林曾经广泛应用于ASCVD的一级预防。然而，近年来由于相关研究所得的结论不一致，阿司匹林在心血管系统疾病一级预防中的作用一直存在争议。2018年，《新英格兰杂志》和《柳叶刀》发表了几项关于阿司匹林一级预防的大型临床试验：ASCEND研究、ARRIVE研究以及ASPREE研究。3个研究表明，阿司匹林作为心血管系统疾病的一级预防，不但没有明显获益，反而可能增加风险。2019年，《美国医学会杂志》（发表最新meta分析，文章指出，无心血管系统疾病的人服用阿司匹林发生心血管事件的风险降低，但大出血的风险增加，作为一级预防用药时需要仔细选择合适的患者。应用阿司匹林作为心血管系统疾病一级预防措施的最重要的原则是权衡获益和风险，是否应使用阿司匹林取决于以下4个主要危险因素：出血风险、阿司匹林治疗的依从性、基础心血管系统疾病的发病风险以及年龄。2019 ACC/AHA《心血管疾病一级预防指南》推荐，对40～70岁的人群，伴有高心血管系统疾病风险但出血风险较低的患者，可以考虑使用低剂量阿司匹林（每天75～100mg）进行心血管系统疾病的一级预防；对70岁以上的人群，不建议常规使用上述剂量用于心血管系统疾病的一级预防。对各年龄段有出血风险者，此剂量也不作为常规使用。
（六）其他危险因素的防控
1.遗传风险评估
遗传因素是心血管系统疾病的独立预测因子。通过基因检测进行遗传风险评估，有助于早期预测心血管系统疾病的高危个体，进而开展生活方式的早期干预，可以降低心血管系统疾病的发病风险，在促进心血管系统疾病的个体化防治上有重要意义。
2.大气污染防护措施
大气污染，尤其是大气颗粒物污染是导致心血管系统疾病的重要危险因素。在大气污染防护方面，心血管系统疾病高危人群在重污染天气应注意提高防护意识，减少外出，采取佩戴口罩、使用空气净化器等必要的防护措施。