第一节　肋骨骨折

【概述】

肋骨骨折（rib fracture）是暴力直接作用于肋骨使其向内弯曲折断，或是前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。

【解剖特点】

胸第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；第4~7肋骨长而薄，最易折断；第8~10肋前端肋软骨组成肋弓，有弹性缓冲，第11~12肋前端游离，活动度大，均不易骨折。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，称连枷胸。儿童胸廓弹性好，肋骨骨折发生相对较少，或仅发生青枝骨折，即使较强暴力作用胸廓，胸廓剧烈变形，仍有可能不出现肋骨骨折，但会造成胸腔内脏器的损伤，如心挫伤、肺挫伤、气管及支气管损伤等。

【骨折类型】

1.闭合性骨折

单纯性肋骨骨折、多根多处肋骨骨折。

2.开放性骨折

【临床表现】

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多。胸壁可有畸形，局部明显压痛，甚至产生骨摩擦音。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使肺受压，影响肺通气。将双手相对的放置于非疼痛部位，挤压胸廓引起病变部位剧痛，为胸廓挤压试验阳性。胸壁软组织挫伤时试验为阴性。

【诊断】

1.病史

如有胸部外伤史。

2.体格检查

胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性。如果压痛点可及摩擦音，诊断可明确，如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折。

3.影像学检查

胸部X线可明确诊断肋骨骨折（图2-1-1），但对于肋软骨骨折、青枝骨折、肋骨骨折重叠或无错位时，则难以发现。CT和MRI检查可帮助了解有无并发胸腹脏器损伤，以及损伤的部位和严重程度。

【鉴别诊断】

无移位性骨折是误诊的主要原因，肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊，当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在，如发生肺挫伤合并液气胸、心脏损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜增厚时易造成误诊。

临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折两端形成膨胀状骨痂，类似结节状肺内病变。应做 CT检查，其分辨率高，骨小梁通过骨折缝清晰可见。

【治疗原则与方案】

肋骨骨折处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。鼓励患儿咳嗽排痰，叩背要谨慎，早期下床活动可减少呼吸系统并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度及范围不同而异。

1.闭合性肋骨骨折

（1）单纯性肋骨骨折：

可口服或肌内注射镇痛药。肋间神经阻滞和痛点封闭有较好的镇痛效果。

1）痛点封闭：在胸壁明显压痛点处用0.5%或1%普鲁卡因5~10ml局部注射至肋骨骨折部位和周围止痛，可同时对多个痛点封闭。

2）肋间神经封闭：用于多根肋骨骨折疼痛剧者。用0.5%普鲁卡因10ml注射在骨折肋骨的下缘，包括其上下各1根肋骨。封闭部位可在椎旁肋骨角、腋后线、腋前线或胸骨旁。

3）半环式胸部胶布固定：该法有稳定骨折和缓解疼痛的功效。但胸壁胶布固定后可使肺通气功能降低，易出现肺部并发症。其适应证为单纯性肋骨骨折、中下胸部的肋骨骨折。多发性肋骨骨折伴反常呼吸或胶布过敏者禁忌用此法。方法：用5~7cm宽的胶布数条，在呼吸状态下由后向前、自下而上将胶布叠瓦式粘贴于胸壁，相互重叠2~3cm，两端均需超过前后正中线3cm。固定范围包括骨折肋骨上下各2根肋骨。固定时间约2周。

（2）多根多处肋骨骨折：

胸壁软化可致连枷胸，反常呼吸明显。需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用布巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上。消除胸壁反常呼吸运动。

具备其他手术适应证而需要开胸手术时，可在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。

2.开放性肋骨骨折

应争取在6~8小时内彻底清创胸部创口，妥善处理骨折端，用不锈钢丝或肋骨固定器固定肋骨断端，缝合伤口。如骨折端刺破胸膜，须行胸腔闭式引流术。

【小结】

肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌内注射镇痛剂和镇静剂；应用自控止痛泵；行肋间神经阻滞和痛点封闭；也可选用活血化瘀药物，如中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛、加速骨折愈合有良好效果。应积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，有助于减少呼吸系统并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。

参考文献

1.Nirula R，Diaz JJ，Trunkey DD，et al.Rib facture repair：indications，technical issues，and directions.World J Sueg，2009，33（6）：14-22.

2.Kaneko K.Thoracoscopic surgery.Kyohu Geka，2009，62（8）：718-722.