第四节 短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作是指数分钟至数小时内出现的一过性或短暂性脑循环供血障碍，具有短暂性、可逆性、反复性等特点，一般24h内完全消失，恢复后不遗留神经功能缺损的症状和体征。近年来，随着生活水平提高和社会老龄化的加剧，脑血管病的发病率不断上升，严重危害患者的生命健康安全。人们对短暂性脑缺血发作发病机制有了较深的认识，发现脑缺血持续时间≥1h出现脑组织损伤，安全恢复的可能性< 15%，24h的时间界限越来越受到人们的质疑，将短暂性脑缺血发作持续时间24h更换为1h更符合其病理生理学特点。短暂性脑缺血发作患者7日内发生脑梗死的风险高达8%，90日风险可高达20%左右。2009年美国心脏病学会建议将短暂性脑缺血发作定义修改为：由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍，但无畸形脑梗死的证据，需进一步加强紧急干预。
一、诊断依据
（一）发病年龄、病史、起病情况
好发于中老年人，男性多于女性，多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管危险因素。发病突然，局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，最长时间不超过24h，不留有后遗症状。常反复发作，每次发作表现相似。
（二）临床表现
1.颈动脉系统短暂性脑缺血发作
偏侧运动或感觉障碍、语言障碍、一过性黑蒙、同向偏盲等。①主观症状：眩晕、平衡障碍、跌倒发作，眼球运动异常和复视、耳鸣等；②脑神经症状：面瘫、舌瘫、单眼一过性黑蒙、感觉性失语、运动性失语、混合性失语等；③躯体症状：对侧肢体偏瘫或轻偏瘫、可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲等。
2.椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作
交叉性双侧同时或双侧交替受累的感觉或运动障碍、共济失调、同向性偏盲、双侧视力丧失或眩晕、复视、吞咽困难、构音障碍等。①主观症状：眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症；②脑神经症状：吞咽困难，小脑性共济失调，一侧或双侧口周异麻，复视等；③躯体症状：对侧肢体偏瘫或轻偏瘫、可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲等。
3.辅助检查
短暂性脑缺血发作的影像学检查主要包括CT和MRI，但脑组织对缺血的反应是一个动态变化的过程，常规CT和MRI都不够敏感，而灌注加权成像和DWI则可显示这些变化过程，同时也有利于提高我们对人脑缺血病理生理学过程的进一步认识。因此，临床上短暂性脑缺血发作患者在常规影像学检查的基础上应行DWI检查。
二、治疗
（一）病因治疗
1．血压调控 建议将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者控制在130/85mmHg以下。
2．抗栓治疗 有明确栓子来源的栓塞性短暂性脑缺血发作首选抗凝治疗，血液动力性短暂性脑缺血发作首选抗血小板治疗。
3．有动脉粥样硬化斑块的短暂性脑缺血发作患者，可应用他汀类治疗；控制糖尿病，使空腹血糖< 6.93mmol/L。
4．调整生活方式 如戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。
（二）药物治疗
1.抗血小板治疗
非心源性栓塞性短暂性脑缺血发作推荐抗血小板治疗，阿司匹林是目前唯一被国内外指南推荐用于二级预防的抗血小板药物。之前的氯吡格雷（75mg）治疗有动脉粥样硬化血栓形成的近期有短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的高危患者的疗效及安全性研究比较双抗（联合应用阿司匹林和氯吡格雷）和单抗（单用氯吡格雷）的治疗效果，未得出阳性结果；皮层下小卒中的二级预防试验由于联合应用阿司匹林和氯吡格雷明显增加出血风险被而提前终止，均证明短暂性脑缺血发作或小卒中后抗血小板药物的选择应以单药治疗为主，故不推荐常规应用双重抗血小板治疗。研究纳入了3 766例短暂性脑缺血发作或小卒中患者，比较联合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板与单用阿司匹林治疗效果，结果发现双抗组（联合应用阿司匹林和氯吡格雷）卒中复发率为3.3%，而单用阿司匹林复发率为5%，两组比较差异具有显著性；但双抗组同时伴有较高的出血风险（0.9% vs 0.4%；P < 0.05）。王拥军等研究表明，在短暂性脑缺血发作或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。该试验将5 170例发病24h内的短暂性脑缺血发作或小卒中患者随机分为两组，一组使用氯吡格雷（负荷剂量300mg继之75mg/d）联合阿司匹林（75mg/d，21日后停用），一组单独使用阿司匹林（首日负荷剂量为75～300mg，随后75mg/d）联合氯吡格雷安慰剂，结果在最初90日内双抗组、单抗组任何卒中的相对风险降低32%（风险比 = 0.68；P < 0.001），绝对风险降低 3.5%（7.9% vs 11.4%；P < 0.000 1），两组的出血性卒中（0.3%）、心肌梗死（0.1%）和心血管死亡（0.2%）发生率相同。依据这一试验结果，最新的短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识建议：具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作（根据24h时间定义）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21日（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ类、A级证据）。
2.抗凝治疗
抗凝治疗不应作为短暂性脑缺血发作患者的常规治疗，对于有心源性栓子或心房颤动患者建议采用抗凝治疗，目标剂量是控制国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0。目前尚无数据资料研究心房颤动患者短暂性脑缺血发作后开始服用抗凝药物的最佳时间。欧洲心房颤动试验中，约50%心房颤动合并短暂性脑缺血发作的患者在出现症状后14日开始口服抗凝药物。然而，对于存在大面积梗死、严重出血及未得到控制的高血压患者而言，可适当延迟用药。2011美国心脏病学会通过对短暂性脑缺血发作或小卒中的患者，分别接受华法林及阿司匹林治疗后的终点事件分析后推荐：对于有阵发性（间歇性）或持续性心房颤动的短暂性脑缺血发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0～3.0）；对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林；对于具有较高卒中风险的心房颤动患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的。
3.二级预防措施
对短暂性脑缺血发作相关危险因素进行干预，如降压、降脂，可明显降低短暂性脑缺血发作后发生卒中的危险性，是降低其发病率和死亡率的关键。其中，高血压是最重要的危险因素，2014年美国心脏病学会/美国卒中协会发布的针对卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐：缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者发病数日后未经治疗时血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗。强化降脂治疗预防卒中研究表明，降脂治疗能够使卒中患者获益，强化降脂治疗使卒中/短暂性脑缺血发作患者再发卒中风险显著降低16%（P = 0.03），显著降低主要冠脉事件风险35%（P = 0.003）。2013年美国心脏病学会高心血管疾病风险患者血脂控制指南建议：非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作均应使用他汀。与以往不同的是，该指南不再推荐将低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降到特定的目标值，而是采用他汀治疗的强度来取代LDL-C和非HDL-C的目标值，建议对于患有动脉硬化性心血管疾病的患者如果没有禁忌证或他汀药物相关不良事件发生，均应接受高强度的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀（推荐剂量20～40mg）或阿托伐他汀（推荐剂量80mg），使LDL-C水平降低至少50%；对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的他汀类药物治疗。
短暂性脑缺血发作的可干预危险因素还包括糖尿病、吸烟及酗酒等不良生活方式，临床医师应建议患者调整生活方式，如戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。但我国目前卒中二级预防现状不容乐观，许多神经科医师往往重视卒中急性期治疗而忽视了卒中的二级预防，药物干预危险因素治疗依从性低。研究显示：高血压患者中服用任一种降压药物者为82.3%；糖尿病患者服用降糖药物或胰岛素者为85.3%；进行他汀降脂治疗的患者仅有14.2%，患者不服用降压药、降糖药、他汀类药的首要原因是医师未建议。可见为提高患者坚持二级预防措施的依从性，对临床医师进行有关卒中二级预防和临床实践指南教育培训刻不容缓。
4.手术治疗
包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架成形术、椎-基底动脉支架成形术、颅内动脉支架成形术等。
三、最新研究进展
（一）病因病理
短暂性脑缺血发作一直被认为是脑梗死的高危因素，2005年美国《脑卒中指南》显示有15%脑卒中患者病前发生过短暂性脑缺血发作。但近年来研究短暂性脑缺血发作发生后的缺血耐受现象，对后继脑梗死具有神经保护作用。研究表明，与无短暂性脑缺血发作病史的脑梗死患者相比，有反复短暂性脑缺血发作发病史的脑梗死范围较小，可能为缺血预适应所致。
以前一直认为，短暂性脑缺血发作后1/3的患者将得到缓解，1/3的患者将反复发作，1/3的患者将发展为卒中。但这只是比较粗略的估计，并无可靠的证据。实际上，首次短暂性脑缺血发作后的年卒中发生率为1%～15%，是对照组的2～5倍。是否发生卒中还取决于短暂性脑缺血发作的次数、症状持续的时间以及短暂性脑缺血发作的类型，例如，是否为短暂性单眼视力障碍发作、是否合并颈动脉狭窄等。作为卒中的危险因素，短暂性脑缺血发作与其他慢性危险因素，如高血压、心脏病等不同，因为一次发作后出现卒中的危险程度远远高于其他因素。一组来自加利福尼亚州的数据显示，短暂性脑缺血发作后90日内卒中的发生率为10.5%，而各种严重血管事件（卒中、心肌梗死、死亡和短暂性脑缺血发作复发）的发生率则为25.1%。一项长达25年以330名明尼苏达州罗彻斯特市居民为研究对象的观察发现，短暂性脑缺血发作不仅仅是卒中的危险因素，同时也是死亡的危险因素，其中绝大多数死于脑血管病，1年内的病死率为11%，5年内为35%，卒中占14%～28%。
（二）诊疗进展
短暂性脑缺血发作是临床常见的急症，入院时的影像学检查，特别是DWI图像是临床区分短暂性脑缺血发作与急性脑梗死的关键，但不能一味等待影像结果，应提倡更积极、尽早、个体化的治疗；短暂性脑缺血发作患者是否入院治疗仅是诊治流程的不同形式，重要的是及早、及时完成风险评估及治疗；短暂性脑缺血发作的抗血小板治疗目前提倡单一抗血小板治疗，双抗的前景如何有待进一步研究；心房颤动患者短暂性脑缺血发作后开始服用抗凝药物的最佳时间目前较公认的是14日，但其科学性仍需进一步试验论证；短暂性脑缺血发作的二级预防对减少卒中的发生至关重要，针对我国卒中二级预防现状，应加强临床医师对指南的学习，尽量避免误诊、误治的发生。