第二节　粉刺性乳痈

【概述】

粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期的一种以乳腺导管扩张、淋巴及浆细胞浸润、炎性肉芽肿为病变基础的慢性化脓性乳腺疾病。其特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有先天性乳头凹陷或乳头溢液，化脓溃破后脓液中夹有脂质样物，易反复发作形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应较轻。男性少见。相当于西医学的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症。

【主要病因病机】

1.先天性乳头凹陷畸形，可致经络阻塞，气郁化火，乳头溢液。

2.情志抑郁，肝气郁滞，或继染邪毒，致气血瘀滞，凝聚成块，蒸酿肉腐而成脓肿，溃后成漏。

【辨证注意点】

1.粉刺性乳痈在溢液期、肿块期、瘘管期表现不同，临床上注意与相类似疾病鉴别。

2.辅助检查有助于诊断与鉴别诊断。

（1）粉刺性乳痈溢液期（隐匿期）仅表现为乳头溢液者，应定期做溢液涂片细胞学检查，单孔明显溢液者可进行乳管镜检查，可提高与导管内肿瘤性疾病相鉴别的依据。

（2）粉刺性乳痈表现为肿块者，可通过乳房B超或乳房MRI帮助鉴别肿块性质；肿块针吸细胞学或组织病理活检虽有创伤，但能明确诊断。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多发生在非妊娠期或非哺乳期的女性。多见单侧乳房发病，也有双侧发病者。偶发于男性。

2.大多数伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的粉刺样物质或淡黄色油脂样分泌物。

3.临床常分溢液期、肿块期、化脓期、瘘管期。起病突然，发展较快，肿块多侵及乳晕部，大多发生红肿疼痛，初期肿块质地偏硬，皮肤可有橘皮样变，容易化脓，化脓后易发展为多灶性。溃后脓液中夹有粉刺样或油脂样物质，久不收口。或反复红肿溃破，乳晕区病灶易形成瘘管，常与输乳头孔相通。

4.化脓时少部分患者可出现恶寒发热等全身症状，一般较轻。病情急性发作期或局部切开排脓、穿刺等创伤性操作后，少数患者可出现双下肢结节红斑。

二、鉴别诊断

1.在粉刺性乳痈的溢液期仅表现为乳头血性溢液时，应与导管内乳头状瘤相鉴别。

导管内乳头状瘤：有乳头溢液，呈血性或淡黄色液体，乳晕部有时可触及绿豆大圆形肿块，易与粉刺性乳痈相混淆。但导管内乳头状瘤一般为单孔溢液，无乳头凹陷畸形，乳头孔内无粉渣样分泌物，肿块不会化脓。乳腺导管镜及乳头溢液涂片有助于鉴别。

2.粉刺性乳痈在急性炎症期易与乳痈及炎性乳岩混淆，临床上应注意鉴别。

3.粉刺性乳痈瘘管期与乳痨引起的瘘管相鉴别。

注意：粉刺性乳痈的诊断应综合病史、症状和辅助检查全面分析，强调在有经验的病理专科人员配合下，行针吸细胞学或病理组织学检查可明确诊断。

三、辨证论治

四、注意事项

1.未溃偏重于内治，已溃偏重于外治。溢液期患者，宜寻找病因，适当对症处理。肿块期以辨证内治为主，有望消散。若肿块化脓溃破，则以外治为主，根据具体情况选择切开、拖线、垫棉等方法综合治疗。

2.粉刺性乳痈乳晕区病灶溃后成漏，常与乳头孔相通，故在手术切开时应将通向乳头孔的瘘管切开，这是治疗的关键。

3.本病患者常因乳房内出现迅速增大的、质地较硬的肿块而就诊，若肿块与皮肤粘连，局部皮肤红肿并出现橘皮样改变，乳头溢液并有乳头凹陷，同侧腋下淋巴结肿大，常易被误诊为乳腺癌、乳腺结核等，而施以不恰当的治疗。当肿块性质不确定时，可先进行空芯针或细针穿刺病理活检，有助于鉴别诊断。组织病理学检查是本病确诊及与其他乳腺疾病鉴别的最可靠方法。

【病例思维程序示范】

钱某，女，28岁。左乳结块肿痛2个月加重1周。2016年5月中旬，患者旅游回来后突然出现左乳外侧肿块，后逐渐增大，肿痛渐重，皮色转红。发病后1周曾做B超检查，当时仅提示乳腺增生伴导管扩张。后肿痛渐重，在外院予头孢菌素、奥硝唑静滴抗炎5天，疼痛减轻，但肿块不消。近1周来左乳肿块疼痛加重，入夜尤甚，皮色转红，发病以来无发热恶寒等全身症状。患者先天性左乳头略凹陷，平素乳头孔内时有粉渣样物排出，味臭。育有1子，产后4年，曾母乳喂养4个月，当时左乳排乳欠畅，但无乳腺炎病史。平素月经规律，本次发病以来月经延后，经量减少，末次月经刚净10天。二便通畅。

查体：双乳不对称，左乳明显肿大，左乳头略呈一字型凹陷，左乳外侧可扪及肿块约8cm×8cm，波及外上、外下象限及乳晕区，质地偏硬，左乳晕外侧缘略高起，皮色暗红，触痛明显，有波动感。舌尖红，苔薄腻，脉滑。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者先天性左乳头凹陷，平素乳头孔内时有粉渣样物排出，味臭，此次发病在非哺乳期、非妊娠期，出现红肿疼痛，病程较长，成脓慢，无明显全身症状，并结合专科检查情况，可初步诊断为粉刺性乳痈。可借助病理学检查以明确。

第二步：鉴别诊断。应与急性乳腺炎相鉴别，后者好发于妊娠期或哺乳期，多因乳汁郁积，外感邪毒而发，局部红肿热痛较剧，伴恶寒发热等全身症状。脓肿切开排脓后可见脓液较稠厚，常夹有乳汁。还需与炎性乳腺癌、乳房部结核相鉴别。

第三步：进行辨证分期。患者乳头凹陷畸形，乳络不畅，分泌物郁积于内，致经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，局部触诊已出现波动感。舌尖红，苔薄腻，脉滑。故患者处于粉刺性乳痈之化脓期，证属肝经郁热。

第四步：进行必要的检查。可行乳房B超、MRI检查以了解病变的范围、深度及脓肿情况，还需进行血常规、催乳素等检查。必要时可行乳房肿块病理穿刺活检以协助诊断。

第五步：辨证内治。治拟疏肝清热，和营托毒。

处方：柴胡9g，黄芩12g，蒲公英 30g，白花蛇舌草15g，金银花12g，当归12g，皂角刺 9g，川芎 12g，陈皮 9g，丹参 15g，白芥子 15g，生山楂 12g。

第六步：辨证外治。肿块处外敷金黄膏以解毒消肿。可于左乳晕外侧缘波动感明显处先行切开引流，术后用药捻或纱条配合九一丹等提脓祛腐，引脓外出。若引流术后病变范围未能缩小，又出现他处成脓现象时，可进一步行切开扩创术。

第七步：调摄与生活指导。发病期间左乳避免外力撞击，饮食宜清淡，少食油腻辛辣、鱼汤及海鲜等。保持乳头清洁，清除分泌物。

（自拟医案）

【医案及经验方】

一、医案

陆德铭医案（《历代名医医案精选》）

章某，女，22岁。

初诊：患者右乳晕部肿块红肿疼痛明显，伴轻度发热3日。

检查：右乳晕外上方有一肿块，大小约3cm×4cm，皮肤焮红，按之微热，轻度疼痛，无波动感，乳头凹陷畸形，乳头孔常有臭味，粉渣样物排出，苔薄腻，舌质红，脉细数。此乃肝气郁滞，营血不从，气滞血瘀，结而成块所致，故宜疏肝清热，活血消肿。

处方：柴胡 9g，当归 12g，赤芍 30g，丹皮 9g，蒲公英 30g，半枝莲 30g，白花蛇舌草30g，丹参30g，生山楂30g。

二诊：上方服用7帖，局部红肿不减且加重，按之已有波动感。即在局麻下手术切开，排出黄稠脓液约20ml，夹有粉渣样物。术后用八二丹药线引流，金黄膏盖贴。经换药10日后局部红肿消退，创口脓水已少。此时，用球头银丝屈成弯形，自创口探入，从11点处乳头孔穿出后，用剪刀剪开管道，术后3日内用五五丹药粉撒于创口，棉花嵌塞，红油膏纱布盖贴。每日换药1次，至第7日腐肉脱净，肉芽新鲜，改用生肌散，红油膏纱布盖贴。3周后创口愈合。

按语：患者乳头先天凹陷畸形，乳络不畅，加之肝气郁滞，营血不从，气滞血凝，凝聚成块发为本病，郁久化热，蒸酿肉腐为脓肿，溃后成漏。治疗上内服疏肝清热活血消肿之品。而外治方面，脓肿已成，急当切开排脓，待红肿消退，病变范围局限后，再行进一步切开扩创术。本病形成瘘管后常与乳头孔相通，故在手术切开时应将通向乳头孔的瘘管切开。中医药在本病的治疗上具有创伤小、痛苦轻、外形改变少、疗效好的优点，宜首选。

二、经验方

孙红君经验方［孙红君.自拟消痈方治疗浆细胞性乳腺炎19例.四川中医，1996，14（7）：40.］

功能：疏肝清热，和营消肿。

主治：浆细胞性乳腺炎。

组成：蒲公英 20g，金银花 20g，全瓜蒌 15g，丹参 15g，赤芍 15g，柴胡 10g，青皮10g，黄芩10g，生山楂10g，鹿角霜10g，甘草5g。

加减：伴高热者，加生石膏；肿块僵硬者，加山慈菇；脓成未熟者，加炮山甲、皂角刺；乳头溢血者，加仙鹤草、地榆炭；溢液为水样液体者，加薏苡仁、泽泻。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（程亦勤、陈元）