第十节 走黄与内陷
走黄与内陷是疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内攻脏腑的危险证候。继发于疔疮的常称为走黄；因疽毒或疔以外的其他疮疡引起者称为内陷。相当于西医学的全身性急性化脓性疾病。
走 黄
【概述】
走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。其特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见心烦作躁、神识昏愦等七恶证。
【主要病因病机】
1.疔疮早期失治，未能及时控制毒势。
2.疔疮挤压碰伤，过早切开，造成毒邪扩散。
3.疔疮误食辛热之药或酒肉鱼腥等物，更助火毒之势。
4.艾灸疮头，增加火毒。
以上各种原因，都能促使火毒炽盛，以致机体不胜防御，从而疔毒走散，深入血分，内攻脏腑，而成走黄之证。
【辨证注意点】
1.疔疮走黄的症状变化多端，皆与火毒走窜的途径及侵害部位不同有关，或内传于脏腑或外达于肌肤，故强调整体辨证与局部辨证相结合。
2.注意辨善恶顺逆。
3.应中西医综合救治。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.有疔疮病史。
2.原患之疔疮忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向四周扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
3.有明显的高热、头痛、烦躁、胸闷、四肢酸软无力等全身症状，舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或弦滑数。
4.若毒传脏腑，可有不同见症。毒入营血，可见胸腹斑疹隐隐；毒入于心则神志昏迷；毒入于肝则面赤痉厥；毒入于脾则腹胀腹泻；毒入于肺则胸痛喘咳；毒入于肾则尿少目暗，手足冷。
5.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高；脓液培养及血培养+药敏帮助诊治。进行肺部X线、心脏B超、心电图、肝胆胰脾肾B超以及肝肾功能、血糖、细胞和体液免疫学检查，以判断内脏损伤程度。
二、辨证论治
三、注意事项
1.中西医综合救治，早期应用大剂量广谱抗生素，并注意水电解质平衡等。
2.固定患部，局部严禁挤压。
【病例思维程序示范】
杨某，男，60岁。患者1个月前因右手拇指腱鞘炎行封闭治疗后出现右拇指红肿疼痛，继而延及整个手掌，并伴恶寒发热，体温最高达39℃。外院曾予头孢菌素等治疗，但症情未能缓解，肿势向前臂蔓延，近2日又出现腹胀不适，小便量少。既往有肝硬化病史。
入院时查体：患者右手掌心高突肿胀，失去掌中凹陷，手背亦高肿色红，肿势向上延及右前臂，右腋下扪及肿大的淋巴结。全腹膨隆，按之坚实，移动性浊音（+）。舌质红，舌苔白腻，脉细数。查B超示：肝硬化、脾肿大，侧腹水131mm3。肝功能示：白蛋白28g/L，白/球蛋白比例倒置，γ-谷氨酰转移酶升高。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者疔疮早期手术史，原患之疔疮原红活高肿，后肿势迅速向四周扩散，有明显的高热等全身症状，可以初步诊断为疔疮走黄。
第二步：进行必要的检查。为掌握患者感染程度，故需要随时检测血常规、C反应蛋白、电解质及肝肾功能，同时需做脓/血培养+药敏以指导临床选择敏感抗生素。又因患者有肝硬化腹水、脾肿大病史，需监测肝肾功能及血电解质，并做肝、脾B超，必要时应做血气分析。
第三步：进行辨证论治。本案患者右手肿势向上蔓延至前臂，为疔毒局部走散的征象，又出现臌胀、尿少，乃为疔毒内攻脏腑的表现。证属毒盛入血，治拟凉血清热解毒，方用五味消毒饮、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
处方：生地黄18g，赤芍9g，丹皮9g，紫花地丁30g，金银花15g，黄芩12g，白花蛇舌草30g，鹿含草30g，七叶一枝花30g，桑枝9g，生草6g。
第四步：辨证选择外治法。金黄膏外敷患肢以箍围消肿。
第五步：综合治疗。配合西药抗菌消炎、利尿。
第六步：调摄与生活指导。绝对卧床休息，并固定患肢；饮食宜清淡，忌荤腥发物及甜腻之品，视病情酌给予素半流质饮食或素普通饮食；局部换药时动作轻柔；避免情志抑郁或急躁易怒；禁房事。
（《历代名医医案精选》唐汉钧医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
顾伯华医案［《中华名医医案集成·外科医案（上册）》］
邵某，男。40岁。
初诊：颧骨疔毒走黄，疮顶低陷，紫黑无脓，坚硬木痛，头面皆肿，左眼突出，身热气盛，神昏谵语，口干引饮，舌苔灰黄，脉象弦数。平素喜食厚味，蕴结阳明，火毒上攻，症势严重。
拟方：犀角（研粉冲服）3g，鲜生地黄 30g，粉丹皮 10g，赤芍 12g，大青叶10g，川连 3g，紫花地丁草 18g，野菊花 10g，生石膏 30g，草河车 10g，金银花20g，连翘20g，生甘草3g，皂角刺2g，外科蟾酥丸（吞）5粒。（注：方中犀角为原书中记载，现多用适量的水牛角代替，以下同此）
外用拔疔散加疔疮虫（苍耳子草中的蛀虫），放在红膏药中贴于疮口上，再用芙蓉叶粉30g、鲜菊花叶连根打汁调，放四周肿处，干则用汁润。
复诊：昨服上方及佐以清热解毒之法后，颧骨疔漫肿较剧，疮顶渐起。但依然无脓，坚硬木痛。热度已减，神志略清，惟手足蠕动，时有泛恶，大便不爽。脉弦洪数，苔黄中灰，此火毒扰动肝阳，防其攻心。再予原法加平肝通腑之品。
处方：犀角（磨粉，吞服）3g，羚羊角（磨粉，冲服）1.5g，鲜生地黄30g，丹皮10g，赤芍 12g，大青叶 10g，紫花地丁草 18g，野菊花 10g，生大黄（后下）10g，川连3g，金银花20g，生甘草3g，皂角刺2g，外科蟾酥丸（吞）5粒。
外敷药：同初诊。
三诊：连服上方后，颧骨疔根盘逐渐收缩，疮顶渐高，尚未得脓，坚硬作痛。身热渐退，神志也清，便下色黑。苔腻渐化，脉弦数。证有转机，原方出入。
处方：犀角（磨粉，吞服）2.5g，鲜生地黄 30g，粉丹皮 10g，赤芍 12g，川连3g，紫花地丁 18g，野菊花 10g，半枝莲 10g，金银花 20g，连翘 15g，皂角刺 2g，生甘草3g。
外敷药：用红膏药加疔疮虫2条，贴于疮口上。敷药同前法。
四诊：颧骨疔根束顶高，得脓不多，肿痛已减，热度也退，能进饮食，惟夜寐不安，苔化舌红，脉象弦数。热伤津液，拟生津解毒。
方如下：鲜石斛18g，鲜生地黄18g，粉丹皮10g，紫花地丁草12g，蒲公英12g，赤芍 10g，金银花 15g，连翘 15g，山栀 6g，朱茯神 15g，辰灯心 2 束，甘中黄（包）3g，卷心竹叶20g，鲜芦根（去节）30g。
外敷药：用九黄丹入膏药中，贴于疮口。
五诊：颧骨疮得脓较多，腐肉取出，肿退痛止。左眼突出已经收缩，纳食也香，能安寐，脉息渐平，舌红稍润。原方出入。
处方：鲜石斛 24g，鲜生地黄 18g，麦冬 18g，金银花 10g，连翘 10g，赤芍10g，紫花地丁草 12g，蒲公英 12g，粉丹皮 10g，竹叶 20g，鲜芦根（去节）30g，甘中黄（包）3g。
外敷药：同四诊，日换一二次。
六诊：颧骨疔腐肉已化，新肌渐生，肿消痛止，清解余毒。
药用：小生地黄12g，麦冬10g，天花粉12g，紫花地丁12g，蒲公英10g，土贝母 10g，金银花 10g，连翘 10g，赤芍 10g，甘中黄（包）3g，鲜芦根（去节）30g。
外敷药：仍用原法。
六诊之后，诸症已除，惟疮口未收，乃以本方加减调理而愈。
按语：顾氏认为此颧骨疔毒走黄由于疔疮火毒炽盛，加之患者平素喜食厚味，则生湿动火而助其火势，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引发本病。局部可见疮顶低陷，色黑无脓，肿势扩散，伴见神昏谵语、口渴引饮等七恶证。走黄的病机重点是火毒炽盛，入营入血，故治疗当急投重剂凉血清热解毒之品。
二、经验方
顾氏经验方（《中医外科学》）
功能：凉血清热解毒。
主治：走黄。
组成：紫花地丁草15g，野菊花9g，金银花9g，连翘9g，黄连3g，黄芩9g，山栀 9g，生地黄 9g，丹皮 9g，赤芍 9g，半枝莲 9g，草河车 9g，水牛角 15g，生甘草3g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用安宫牛黄丸、小金丹、西黄丸。
（向寰宇）
内 陷
【概述】
内陷是疮疡阳证疾病过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走窜，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。因多由有头疽并发，故名疽毒内陷，又称“三陷变局”。其特点是肿疡隆起的疮顶忽然凹陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净红活的疮面忽变光白板亮，同时伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。
根据病变不同阶段的临床表现分为3种，发生于有头疽的1～2候毒盛期的称火陷；发生于2～3候溃脓期的称干陷；发生于4候收口期的称虚陷。
【主要病因病机】
1.火陷
阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治不当或失时。
2.干陷
气血两亏，不能酿化为脓，载毒外泄，以致正愈虚毒愈盛，从而形成内闭外脱。
3.虚陷
毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪走窜入营。
以上致正不胜邪，反陷入里，毒邪客于营血，内攻脏腑而成。
【辨证注意点】
1.强调整体与局部辨证相结合。
2.注意辨善恶顺逆。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.多发生于项、背部范围较大之有头疽，或其他疮疡的病程中。年老体弱或患有消渴者易于发生。
2.可发生于有头疽初起、成脓、溃后各个阶段。疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
3.全身症状有寒战高热，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急；或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或泄泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
4.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比明显增高，血糖、尿糖检查，脓液培养及血培养+药敏可协助诊治。肺部X线片、心电图、肝脾肾B超以及肝肾功能等检查，有助于判断内脏损伤程度。
二、辨证论治
三、注意事项
1.应中西医综合救治，如有糖尿病者，应积极控制血糖。
2.应绝对卧床休息，并固定患部，防止对局部病灶的挤压与刺激。
3.严密观察病情变化。
【病例思维程序示范】
秦某，男，74岁。因“项后部结块肿痛10天”入院。患者10日前项后部出现肿痛结块，曾于外院行切开扩创术，术后症情不缓，肿势进一步扩大。入院时患者低热，嗜睡，纳呆，项后部结块肿胀范围约20cm×25cm，疮形平塌，肿势散漫，皮色紫滞，有脓头三十余枚，中有一扩创口约4cm×4cm，疮内脓腐量多。舌质红，舌苔薄黄腻，中剥，脉濡细。血常规示：WBC：24×109/L，N：92%。血糖8.6mmol/L。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者痈肿早期手术史，原患之痈肿肿势迅速向四周扩散，疮形平塌，肿势散漫，皮色紫滞，有明显的发热、嗜睡、纳呆等全身症状，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比明显增高，可以初步诊断为疽毒内陷。
第二步：进行必要的检查。为掌握患者感染程度，需要随时检测血常规、C反应蛋白，同时需做脓、血培养+药敏以指导临床选择敏感抗生素。因患者有糖尿病，故需监测血糖、尿糖、尿酮、血电解质及肝肾功能，必要时应做血气分析。
第三步：进行辨证论治。本病为过早刀圭，以致邪陷入里，内攻脏腑，正虚举托无力，不能托毒外泄，故疮形平塌、肿势散漫，皮色紫滞；火毒炽盛，毒邪传心，故见发热，嗜睡等症。证属虚陷证，治拟益气养阴，清热托毒，方用清营汤合黄连解毒汤加减。
处方：生黄芪 30g，竹叶 12g，生地黄 30g，玄参 15g，蒲公英 30g，金银花30g，黄芩 15g，皂角刺 15g，丹参 30g，制军 9g，炒谷芽 15g，陈皮 6g。
第四步：辨证选择外治法。局部外用九一丹棉嵌以提脓祛腐，并用药线蘸九一丹插入较大脓头中引邪外出，外敷金黄膏箍围消肿。
第五步：综合治疗。积极控制血糖。
第六步：调摄与生活指导。卧床休息，减少活动；换药时，手法轻柔；宜食甘香开胃食品。
（《历代名医医案精选》唐汉钧医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
1.顾伯华医案（《中国现代名中医医案精华》）
钱某，男，63岁。
初诊：1980年5月27日。
主诉：项后患头疽12日，初起呈粟米样脓头，继则红肿，迅速扩大，疼痛日加，曾在外院用庆大霉素、四环素1周。
诊查：体温38.4℃，血白细胞计数22×109/L，中性粒细胞百分比82%，脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。尿糖阴性。自溃脓少，肿势日展，今已上至枕骨，下抵大椎，旁及两耳矣。中央结块大约12cm×12cm，边界不清，坚硬紫滞，疮顶平塌，溃如蜂窝，无脓。舌苔黄腻，脉弦数。
辨证：邪热炽盛，脏腑蕴毒，正气不足，不能达邪外出，火陷变局已成。
治法：益气和营，清热托毒。
处方：生黄芪 12g，当归 12g，党参 12g，皂角针 9g，赤芍 9g，金银花 9g，野菊花 9g，制川军 9g，半枝莲 30g，蒲公英 30g。
并以中药鹿衔草提出的有效成分鹿蹄草素400mg，加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用20日。
外敷八二丹、金黄膏。
二诊：用药半月后，体温恢复正常，血白细胞计数下降至9.8×109/L，中性粒细胞百分比75%。纳谷渐增，二便自调，疮口渐隆，腐肉松动将脱，疮周红活，脓水较多，但清稀不稠。舌苔薄腻，脉滑。此邪热渐清、脏腑蕴毒渐泄之际，气血不支之象，防成干陷，仍以益气养荣，清化托毒之法，40日后而敛。
按语：顾氏认为此类有头疽毒盛期的陷局，名曰火陷。或由于年高平素阴液不足，疽起之时，火毒炽盛，而成陷局；或因疽起之后妄加挤压，邪毒走散；或由误治、失治，正不胜邪，火毒入营入血。局部可见疮色紫滞，漫肿不束，疮顶平塌不隆，疮口难于溃脓，灼热、坚硬、剧痛，并见壮热、口渴、便秘、溲赤、烦躁不安、神昏谵语，或胁肋隐痛时起，苔黄或腻、或糙，舌质红，脉数或弦、或洪、或滑等全身症状。火陷变局的病机重点是火毒入血，一派热象之下阴液暗伤，邪入心营，蒙闭清窍。
2.医案［阙华发.唐汉钧救治外科疑难重症的经验.上海中医药杂志，1995，（3）：14-16.］
郁某某，男，57岁。住院日期：1993年7月12日—11月16日。
患者入院前1周左背部起一肿块，上有粟米样脓头，痒痛兼作，服六神丸无效，肿块渐大，脓头渐多，皮肤焮红灼热，疼痛剧烈，伴发热、口干、纳呆、便秘。查左背部痈肿，上有多枚脓头，状若蜂窝，疮顶凹陷，疮色晦暗，漫肿，约10cm×8cm大小，脓泄稀少，触痛明显。舌苔薄，脉弦细。素有消渴。
证属阴虚火炽之体，脏腑蕴毒炽盛，邪盛正虚不能托毒外泄。治拟益气养阴，和营清化托毒。
处方：生黄芪 30g，太子参 30g，黄精 18g，丹参 30g，天花粉 18g，地丁草30g，皂角针 9g，生米仁 12g，生地黄 18g，山甲 9g，枳实 12g，制军 12g，川连 9g，赤芍12g，丹皮9g，制半夏9g，陈皮9g，生甘草9克。
外敷金黄膏、九一丹，加用胰岛素控制血糖。
然症情未控制，患者渐起高热，肿势增大，约20cm×14cm，状如覆盆，痛不可忍，并于15日乍发呼吸急促，大汗淋漓，四肢厥冷，脉虚数（128次/min）。查血白细胞计数48.8×109/L，中性粒细胞百分比91%，淋巴细胞百分比9%；空腹血糖17.5mmol/L，尿糖（4+），血二氧化碳结合力3.4mmol/L。
此乃内陷变局已成，于前方中加入别直参9g，另煎冲服，以补气固脱。并短期加用大剂量高度敏感性抗生素以控制脓毒症，注意维持水、电解质平衡。经治10天，血白细胞计数16.9×109/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比18%；空腹血糖12.3mmol/L，尿糖（1+～3+）；血二氧化碳结合力25mmol/L。精神较振，体温正常，纳食渐增，疼痛渐消，疮肿渐隆，疮周红活，肿势局限，并及波动感。予“十”字形切开引流，并于前方中加入白术、山药、茯苓等健脾和胃，使气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄。以后，渐减黄连、地丁草等清解之品，渐加当归、白芍、杞子、首乌等扶正之品。经4个月，空腹血糖5.7mmol/L，尿糖（-～±），疮面全敛而出院。
二、经验方
凉血托毒方（《中医外科学》）
功能：凉血清热解毒。
主治：内陷。
组成：生地黄 30g，赤芍 30g，丹皮 12g，水牛角 30g，金银花 30g，连翘 30g，野菊花 15g，紫花地丁草 15g，生军（后下）9g，生黄芪 30g，皂角刺 15g，僵蚕12g，生甘草 9g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用安宫牛黄丸、小金丹、西黄丸。
（向寰宇）