第五节 有 头 疽
【概述】
有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其特点是初起皮肤上有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9～12cm，大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴患者，并容易发生内陷。相当于西医学的痈。
【主要病因病机】
1.外邪入侵
外感风温、湿热邪毒，以致气血运行失常，凝聚肌表而成。
2.脏腑蕴毒
情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或房室不节，恣欲伤肾，劳伤精气，真阴亏损，相火蹈灼；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火毒内生，均能导致脏腑蕴毒，与外来湿热相抟而发本病。
3.素体虚弱
若阴虚之体，每因水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，使病情加剧，甚至疽毒内陷。可见正气虚弱，热毒的轻重，是有头疽顺逆、陷与不陷转归的决定因素。
【辨证注意点】
1.注意辨别实证、虚证。
2.注意询问患者有无消渴或其他慢性疾病。
3.注意辨顺逆善恶。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.以中老年人、体弱或消渴患者多发，好发于项后及背部。
2.以顺证计，局部症状分为4候，每候7日左右。一候成形，在红肿热痛的肿块上有多个脓头；二候化脓，肿块增大，从中心开始化脓溃烂，状如蜂窝或莲蓬；三候脱腐，坏死皮肉逐渐脱落，红肿热痛逐渐减轻；四候生新，腐肉脱落，脓液减少，新肉生长，逐渐愈合。
3.常伴发热、恶寒、头痛、口渴等全身症状，一二候症状明显，三四候逐渐减轻或消失。
4.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。根据病情做血糖、疮面脓液细菌或血培养及药敏及B超检查有助于脓肿形成的诊断。
二、与脂瘤染毒、发际疮相鉴别
1.脂瘤染毒
患处素有结块，与表皮粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。染毒后红肿较易局限，范围明显小于有头疽，约10日左右化脓，脓出夹有粉渣样物，愈合较为缓慢，全身症状较轻。
2.发际疮
生于项后部，病小而位浅，多小于3cm，或多个簇生在一起，2～3日化脓，溃脓后3～4日即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈。
三、辨证论治
四、注意事项
1.强调整体与局部结合分阶段（四候）治疗。
2.外治中注意切口的选择，切忌将空腔之皮剪去，以免愈合后形成较大的瘢痕。
3.本病并发内陷证，多见于年老体弱者或有消渴者，提示脓毒血症，应进行中西医综合治疗，中医按火陷、干陷、虚陷辨证救治。
4.全身情况较差者，应予支持治疗，如补液、输血及纠正电解质紊乱。
5.忌挤压。
【病例思维程序示范】
何某，男，57岁。2003年4月3日就诊。患者1周前劳累后背部出现肿痛，同时伴发热，体温约38℃，外院查血常规示：WBC：14.1×109/L，N：82%。予青霉素等静滴治疗，症情未见明显缓解。来院时，患者发热烦躁，口干多饮，倦怠乏力，纳呆，大便燥结，小溲短赤。
查体：体温38.2℃，背部四处漫肿，质地尚硬，最大者约20cm×15cm，肿势平塌，根脚散漫，皮色紫黯，肤温高，触痛明显，肿块表面有数十枚脓头。舌质红，舌苔黄腻，脉细数。即刻查血糖示：18.1mmol/L；血常规示：WBC：18.1×109/L，N：80%。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者背部有红肿结块，范围大，上有数十枚脓头，可以初步诊断为有头疽，并应与脂瘤染毒相鉴别。
第二步：进行必要的检查。为了解患者感染程度及血糖情况，需要随时检测血常规、血糖、血沉、C反应蛋白、尿酮、血酮，而且为了解患者是否有电解质紊乱及糖尿病肾病，应查血电解质及肝肾功能，同时需做脓培养+药敏、血培养+药敏，以明确致病菌。另外，为明确脓肿形成情况应做脓肿处B超，必要时应做血气分析等检查。
第三步：进行分期，本案患者肿块质地尚硬，故属初期。
第四步：辨证论治。患者为消渴病人，正气不足，阴液亏损，火毒炽盛，正不束邪，故肿势平塌，根脚散漫；气阴两虚无以酝酿成脓托毒外出，故疮色紫黯，脓腐难化；水亏火炽，火毒蕴结更盛，故疼痛剧烈；全身发热，口干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉细数，均为火毒炽盛耗伤阴液之象。证属阴虚火炽，治拟滋阴生津，清热托毒，方用竹叶黄芪汤加减。
处方：生黄芪30g，当归12g，竹叶12g，生石膏30g，紫花地丁草 30g，生地黄 30g，麦冬 12g，天花粉 18g，石斛 9g，金银花 15g，皂角刺 15g，生甘草 6g。
第五步：辨证选择外治法。患部漫肿，脓头尚未溃破，用冲和膏外敷以围箍疽毒。
第六步：调摄与生活指导。忌挤压；饮食清淡，忌食鱼腥、辛辣等刺激发物，以及甜腻食物；消渴者，给予糖尿病饮食；保持精神愉快，严防恼怒；避免房事；宜避风邪；睡时宜侧卧。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
1.唐汉钧医案（《唐汉钧谈外科病》）
秦某，男性，76岁。1周前腰部出现一红肿结块，中央有粟粒样脓头，痒痛微作，次日红肿增大明显，速去外院就诊，外敷千捶膏，症状未有缓解，随后出现39～40℃高热2日，又静滴头孢拉定2日，身热渐退，但红肿范围进一步扩大，中央脓头增多，则转至我院。症见腰部正中一红肿结块约12cm×8cm，中央高起，上有白色粟粒样脓头十数枚，脓出不畅，按之质硬，肤温高，触痛不甚；舌质红，舌苔薄腻，脉濡。患者有糖尿病病史，平时服用格列齐特。
治拟清热利湿，和营托毒。
处方：生地黄15g，赤芍10g，丹皮10g，金银花10g，鹿衔草30g，白花蛇舌草 30g，紫花地丁 15g，丹参 30g，苍术 12g，黄柏 12g，生薏苡仁 12g，生黄芪 30g，皂角刺10g，制大黄10g，生甘草9g。
外用：金黄膏、九一丹、5号药线。继续口服降糖药控制血糖。
3周后红肿略有缩小，中央高突变软，有波动感，但脓出不畅。在局麻下行“十”字形切开扩创术，术后九一丹棉嵌，金黄膏外敷。又2周后，腰部红肿渐平，疮面脓腐十去七八，舌质红，舌苔白腻，脉濡。中药内服前方去苍术、黄柏，加太子参30g、白术15g、茯苓15g。外用逐步替换成生肌散、红油膏。又随症加减治疗2周，病愈收口。
按语：此患者由于在外院已应用大量抗生素，虽然全身感染情况得到迅速控制，但造成局部疽毒内伏，僵而难化，成脓期延长。由于病位在下，当用仙方活命饮合二妙丸，加金银花、鹿衔草、紫花地丁清热利湿，和营托毒；以黄芪、皂角刺透脓外出；生地黄、丹皮、丹参凉血活血化僵肿。外用5号药线蘸九一丹插入每个脓头以利提脓外出，同时加强降血糖治疗。3周后，僵肿逐渐软化，中央脓熟，再行切开扩创排脓术，毒随脓出而外泄，顺症用药，则疮敛病愈。
2.夏少农医案（《历代名医医案精选》）
奚某，女，70岁。
湿火攻于督脉，延及膀胱，湿热熏蒸，化而为毒，火毒上攻以致项后起发脓疹，“未脓先溃，未溃先糜”，红肿热痛，形成脑疽。刻下脓水虽少，但疮疡高凸质软绵，毒邪渐得宣化之机，不致散漫，但年高之体，仍防内陷。
处方：土黄芪 12g，皂角刺 9g，金银花 12g，丹皮 9g，赤芍 9g，白芷 4.5g，蒲公英30g，泽泻12g，米仁12g。3剂。
二诊：偏脑疽，脓泄邪化，源由湿火上攻督脉、膀胱经所致，当以清理。但脓是气血所化，治以扶正化邪。
处方：党参 12g，天花粉 12g，丹皮 9g，杭菊 4.5g，玉竹 9g，茯苓 12g，青蒿梗12g，白芍 12g。3 剂。
按语：脑疽，西医称痈，该病治疗失宜，每易造成内陷（败血症），内陷有三陷，火陷、干陷、虚陷，一般后期虚陷，易被忽视，认为脓腐已脱，可以无虑，殊不知“邪不去正不复”，往往由此造成死亡。
3.医案［阙华发，刘晓鸫，向寰宇，等.唐汉钧教授治疗重症有头疽的经验.陕西中医，2004，25（3）：245-247.］
何某，男，51岁。住院日期：2002年7月3日—2002年9月28日。
患者于2002年6月初右背部无明显诱因突发一红肿结块，上有粟粒样脓头，痒痛兼作，家属自行挤压后红肿迅速蔓延，3日后出现恶寒发热，外院予静滴抗生素、中药内服外用等治疗无显效，肿势渐大，6月17日在局麻下行背部痈肿切开排脓术。入院时背部结块红肿热痛，伴发热（体温38.6℃），神疲乏力，口干多饮，纳呆，便秘溲黄。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦数。查背部痈肿，大小约48cm×40cm，肤色暗红，漫肿，上有多个黄白色脓头，状如蜂窝，按之有黄色质稠的脓液溢出，中有约7cm×5cm大小疮面，脓泄稀少，质地较稀薄，疮内黄色脓腐较多，疮口基底肉色暗红，夹有黑色腐溃组织，背部呈皮下潜行性空腔。实验室检查：血白细胞计数13.6×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，淋巴细胞百分比7.2%；空腹血糖23.8mmol/L。诊断为有头疽、消渴。证属阴虚火炽之体，脏腑火毒炽盛，湿热壅阻，邪盛正虚不能托毒外泄。急则治其标，治标以固本，以清热利湿、和营托毒的仙方活命饮加减内服。
处方：生地、全瓜蒌、生黄芪各30g，赤芍、皂角刺、生薏苡仁、半枝莲、金银花、紫花地丁各15g，当归、丹皮、连翘、野菊花、制大黄各12g，黄连、白芷、生甘草各9g。在局麻下于背部痈肿下方做长度为3cm的“十”字形切口引流，予2号药捻蘸八二丹提脓祛腐，外用金黄膏，同时予人工胰岛素（24U-20U）控制血糖，青霉素钾、氨苄青霉素控制感染。
经治5日，疮面红肿热痛明显减轻，渗出减少，血白细胞计数7.5×109/L，中性粒细胞百分比76.3%，淋巴细胞百分比14.3%；空腹血糖5.1mmol/L。停用抗生素，减量使用人工胰岛素（24U-12U），并以中药清开灵、莲必治、黄芪注射液等加强扶正清热托毒之功，诸症渐消，但背部切口上方局部红热高肿未退，触之波动感明显，提示有袋脓，于7月29日在局麻下在波动感最明显处做一辅助切口，与原背部下方切口贯通行拖线引流术，术后脓液畅泄，疮肿逐渐缩小，红热减轻，并于前方中加入白术、茯苓、山药等健脾和胃，使气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄。再2周后（8月12日）去除拖线，续用垫棉压迫法及绷带缠缚疗法，疮面逐渐愈合。但右背部疮面出现肉芽红润鲜活而高突，先后予平胬丹及3%生理盐水外敷后，胬肉渐平，疮周上皮爬生明显。以后渐减黄连、野菊花等清解之品，渐加太子参、白芍、丹参等扶正之品。9月27日，局部疮面愈合而出院，血白细胞计数4.8×109/L，中性粒细胞百分比62.1%，淋巴细胞百分比 30.3%，空腹血糖 4.4mmol/L，尿糖（-）。
按语：患者有糖尿病病史，背部痈肿巨大，几近内陷危症，内治中除全程重用生黄芪30g以扶正托毒外，重视以中为主的中西医结合治疗，注意对血糖及毒血症的控制，外治法则根据病程不同阶段及局部症状，选用外敷法、切开法、药捻法、拖线法、垫棉法等，方告痊愈。
二、经验方
姚玉堃用通托方（《中医外科学》）
功能：活血通络，消积排脓。
主治：有头疽。
组成：生黄芪40g，大生地黄30g，当归尾20g，炙穿山甲15g，皂角刺15g，蒲公英30g，金银花30g，赤芍15g，陈皮6g，生甘草6g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用六应丸、六神丸、小金丹。
（向寰宇）