序

慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已经成为影响中国人民健康的主要威胁之一。慢性病高风险人群被称为慢性病的“后备军”，每年我国有大量高风险人群转变为慢性病患者，不仅严重威胁国民的健康，损害生活和生存质量，还极大地增加了医疗成本，给家庭和国家带来了沉重负担。

国内外大量证据表明，采取全人群和高风险人群策略相结合的综合防控措施是降低慢性病负担的有效手段。我国在慢性病高风险人群健康管理领域尽管开展了一些探索，但仍存在着工作标准不一致、管理流程不统一、评估方法不规范等问题，使众多高风险人群未得到及时发现与规范管理。

国家《卫生事业发展“十二五”规划》明确提出全面实施慢性病综合防控策略，实施高危人群健康管理、生活方式指导和干预。2012年，卫生部等15个部委联合发布了《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》，强调要采取关口前移的策略与措施，拓展服务，及时发现和管理慢性病高风险人群。2014年，欧洲慢性病峰会指出，重点突出和有效的预防是根本，特别是针对高风险人群，应促进提供及时有效的医疗和非医疗的预防和治疗措施，强调早期及时干预和筛查。2015年，李克强总理在政府工作报告中提出“健康是群众的基本要求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国”。为实现我国政府提出的相关目标，推进“关口前移，重心下沉、全民健康覆盖和全流程综合管理”，规范慢性病高风险人群的健康管理，降低患慢性病的风险，特制订《慢性病高风险人群健康管理指南》。

本指南就慢性病高风险人群健康管理的工作流程、干预技术及评估方法等核心内容给予了系统论述，明确了高风险人群管理的内容和要求，其出台将极大地促进我国慢性病综合防控工作的规范化和标准化，为各地开展相关工作提供技术支持。为了积极实现我国新医改目标，大力推进慢性病高风险人群的健康管理是保障人民健康、促进社会公平与和谐发展的优先领域。

国家卫生计生委疾病预防控制局

2016年6月