第二节　血液净化患儿管理标准操作规程

医护人员负责教育家长及患儿遵守透析室规章制度，积极配合医护人员工作，按时来院透析治疗。培训家长在透析间期对患儿的起居、饮食及体重进行管理。

（一）血液净化患儿的营养管理

1.血液净化患儿营养不良的常见病因

（1）摄食减少和厌食症。

（2）高分解代谢状态。

（3）炎症。

（4）代谢性酸中毒。

（5）血液净化相关原因导致的透析不充分、透析丢失等。

2.血液净化患儿营养评估

（1）膳食摄入（未来3天饮食记录法和过去3天饮食回顾法）评估。

（2）估计干体重以及按年龄计算的体重百分位数或标准差记分（standard deviation score，SDS）。

（3）按年龄计算的身长或身高百分位数或SDS评估。

（4）按身高年龄计算的BMI百分位数或SDS评估。

（5）对于3岁以下的患儿，按年龄计算的头围百分位数或SDS评估。

（6）血液净化患儿计算标准化蛋白分解代谢率（normalization protein catabolic rate，nPCR）。

（7）主观综合性评价（subjective global assessment，SGA）。

（8）营养状态的监测频率：血液净化患儿营养状态的评估应每月1次。营养状态良好且稳定的血液净化患儿每3～6个月评估1次。

3.血液净化患儿的膳食摄入营养治疗

（1）蛋白质摄入量：

1.0～1.6g/（kg·d）（据患儿年龄而定），高生物价蛋白质应为50%以上。

（2）能量摄入量：

总热量60～110kcal/（kg·d）（据患儿年龄而定）。

（3）脂肪摄入量：

每天脂肪供能占比为25%～35%。

（4）维生素摄入：

对各种维生素应予以适当补充，特别是水溶性维生素。合并维生素D不足或缺乏的CKD患儿，应补充活性维生素D。

（5）肠内营养：

若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，应给予适当的口服营养补充剂进行营养补充；若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予胃管喂食。

（二）容量管理

血液净化患儿容量管理的目标干体重为净化后可耐受的最低体重。应采取个体化措施，以保持血容量过多与净化时低血容量之间的平衡。

1.血液净化患儿容量的评估内容

（1）病史和体格检查透析间期体重的变化。注意体重与血压测定，进行肺部听诊及水肿体征检查。

（2）临床检验血清钠、血清钙及血浆钠尿肽浓度测定。

（3）可使用生物阻抗容积描记法、相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。

2.血液净化患儿的容量管理方法

（1）容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。

（2）避免透析间期体重增加过多，以限制透析时超滤量。

（3）准确评估干体重，防止过量超滤。

（4）在数天到数周期间调整目标体重。

（5）难以降低目标干体重的患儿，可延长透析时间、增加透析频率。

（三）血管通路管理

1.自体动静脉内瘘的管理

（1）术前避免对腕部以上部位进行血管穿刺和采血。

（2）术后抬高术肢，促进血液回流，及时活动手指，降低血栓形成风险。术后72小时可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。

（3）合并血液高凝状态的患儿，如止血良好，术后可给予低分子量肝素预防血栓形成，注意监测。

（4）术后8～12周，待内瘘成熟后进行穿刺透析。

（5）穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛，内瘘震颤及杂音情况，搏动情况。如发现异常情况应及时行超声或影像学检查。

（6）初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺。内瘘首次使用或遇疑难情况时建议在超声引导下穿刺。

（7）血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15～30分钟。观察有无血肿，并注意观察内瘘震颤情况。

（8）每天对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音的情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，如发现异常情况应及时向血液净化室的医护人员汇报。防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体受压。

（9） 3个月时进行内瘘超声检查，以及时发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症。

2.带隧道带涤纶套导管的管理

（1）观察导管出口处皮肤有无红肿、分泌物、出血及渗液。

（2）观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，要立即通过超声及影像手段判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。

（3）禁止将已经脱出的导管消毒之后再插入血管中。

（4）疑似发生导管相关感染时，应停止使用导管，进行血液和分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素治疗，经验性用药可选择针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素。如经抗生素治疗后感染依旧不能控制，应拔除导管。

（刘小荣）