4 直肠癌的治疗原则
4.1 非转移性直肠癌的治疗原则
4.1.1 直肠腺瘤治疗原则a，c
【注释】
a. “3.1.1.1.1内镜治疗策略”里的所有原则均适用于直肠腺瘤的治疗。
b. TEM是一种借助特殊器械经肛门切除肿瘤的手术方法，可以对更近端的直肠病灶进行切除（20cm以内），其优点为直视下进行全层切除术和缝合术［1-2］。
c.直肠腺瘤局部切除术后的处理参见“3.1.1.1.2息肉镜下切除术后的处理策略”。
4.1.2 cT1-2N0直肠癌的治疗原则
【注释】
a.适用于患者对保留肛门括约肌有强烈愿望、不愿意接受APR（腹会阴联合切除术）者。
b.直肠癌根治术
1）中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术（TME）［1］，高位直肠癌行广泛系膜切除术（切除肿瘤下缘至少5cm的直肠系膜），不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结，除非临床怀疑有转移。
2）腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术：尽管具有微创与保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍有待进一步评估，建议在有经验的中心开展。
c.局部切除术后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术：肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（SM3级）、黏膜下层浸润>1mm或T2期肿瘤［2-3］。如不接受挽救性手术，应行放化疗。
d. cCR为complete clinical regression的缩写，代表“完全临床缓解”。目前对于cCR的国际公认标准为如下三点［4］：①肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；②内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；③盆腔高分辨率MRI检查，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号，且无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。
e. “观察等待”策略目前国际和国内都在探索，应用时需要与病人有充分沟通和较高频度的随访。由于出现复发的高危时间在2年内，故建议2年内每1~2个月随访，随访评估方法主要包括直肠的指检，直肠腔内超声，功能MR；对原病灶消退后的疤痕区活检因存在假阴性，应用尚有争议。因此，应详细告知拟选择“观察等待”的患者以下信息：鉴于目前诊断手段的局限性，cCR与pCR之间的判断符合率仍然不尽人意，存在肿瘤残留（包括黏膜以外的直肠壁以及系膜内淋巴结）以及随之而来的肿瘤原位再生长乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测。肿瘤复发或转移后的补救治疗措施及后果也应该详细告知。
f，h，i，j.分别参见4.1.3的注释a，c，d，e。
4.1.3 cT3/cT4 或N+直肠癌的治疗原则
此章节内容适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌。10cm以上的高位直肠癌，治疗原则参见结肠癌。在对危险度分层MRI有很好质量下，可考虑分层治疗，部分参照2017年ESMO直肠癌治疗指南。
【注释】
a.术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）的标准治疗策略［1-8］，详见附录。不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂［9-12］、伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗。而对于保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，可考虑手术前给予更高强度的治疗方案，如在放疗的同时应用较高pCR率的化疗方案（同期加用奥沙利铂（FOWARC研究方案［13］）或伊立替康（CinClare研究方案［14］））或者在间隔期联合化疗［15］，包括全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）的方式［16，17］。照射范围肿瘤放射治疗学组（RTOG）盆腔轮廓图谱（可在线获取http：//www.rtog.org/CoreLab/Contouring Atlases.aspx）可供参考［18］。
b.长程放化疗后等待5~12周的间歇期再行手术治疗，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复。b*放化疗后需再评估是否可以手术。
c.术后辅助化疗方案可参考结肠癌“3.1.1.3术后辅助化疗”。
d.建议行多学科讨论是否采用短程放疗［19-22］，主要考虑其降期的必要性和可能的长期毒性反应。短程放疗具体方案为5*5Gy，每天1次，每次5Gy，共5d，连续照射，建议行3D-CRT或IMRT技术。放疗后1周进行根治手术，不推荐同期应用化疗药物和靶向治疗药物。
e.接受术前新辅助放化疗的患者，应接受术后辅助治疗，总的围手术期辅助治疗的疗程推荐为6个月［23］。对于接受新辅助放化疗，术后病理显示退缩程度大于ypStageⅡ的患者，与患者充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗［24］。
f.考虑到放化疗带来的毒性，对于局部复发低风险的直肠癌患者可采用手术+辅助化疗的治疗方案。
g.术前化疗+放化疗+手术的治疗策略来自少数Ⅱ期或回顾性研究［25-26］，可以作为一种治疗选择，目前首选治疗仍是术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略。术前化疗方案可参考辅助化疗。
h.如存在手术禁忌，推荐行有效的化疗方案进行化疗，但是不推荐使用FOLFOXIRI方案。而术后总的辅助治疗的疗程推荐为6个月［23］。
i.再次评估，如果可以接受综合治疗，则进行辅助治疗，总的辅助治疗的疗程包括化疗和放疗不超过6个月［23］。术后辅助治疗建议及早开始，不迟于8周，而术后辅助放疗开始时间如有会阴部伤口愈合不良、肠道功能恢复差等术后情况，可适当延迟，建议不超过12周。
4.1.4 附录
4.1.4.1 放射治疗的原则
放射野应包括肿瘤或者瘤床及2~5cm的安全边界、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时可考虑照射髂外淋巴结。
应用三维精确放疗技术，如三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠体积。
放疗剂量：盆腔剂量45~50.4Gy/25~28次，单次剂量1.8~2.0Gy。
对于可切除肿瘤或术后，照射45Gy之后，为减少肠道的受照体积和剂量，应考虑局部肿瘤或瘤床追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4~9Gy/3~5次。
短程放疗（25Gy分5次照射）然后1周内给予手术治疗的方式可以作为腔内超声或直肠MRI分期为T3的直肠癌患者的治疗选择。
小肠受量应限制在45Gy以内，具体限制可参考QUANTEC推荐的剂量限制参数（基于小肠肠袢的体积V15<120cc，基于整个腹膜腔的体积V45<195cc）。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，考虑周围正常组织情况，放疗剂量可以局部加量至54~56Gy，如评估后仍无法切除，周围正常组织可耐受，递增至60Gy。
长程放疗期间应同期使用5-FU为基础的化疗。短程放疗不同期使用化疗药物。
肝或肺转移瘤数目如局限为寡转移，放疗可适用于高度选择的病例或者临床试验。放疗方法应该使用高度适形的方式。可选技术建议立体定向放射治疗（SBRT），或者IMRT，3D-CRT（3类）。
副反应处理：
应该考虑给女性患者指导并使用阴道扩张器来缓解阴道狭窄带来的症状。
应该告知男性患者不孕不育的风险，并提供相关精子库的信息。
应该告知女性患者不孕不育的风险，并在治疗前提供相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织库的信息。
4.1.4.2 常用化疗方案
4.1.4.2.1 同期放化疗给药方案：
放疗+卡培他滨：放疗5周，期间卡培他滨825mg/m2，每天2次，每周5天。
放疗+5-FU持续输注：225mg/（m2·d），放疗期间持续滴注，每周5天。
4.1.4.2.2 术后辅助化疗方案：
见“3.1.1.4附录：常用的结肠癌术后辅助化疗方案”。
4.2 转移性直肠癌的治疗原则
4.2.1 同时性转移性直肠癌的治疗原则a
【注释】
a.同时性转移性直肠癌，由于直肠原发瘤和远处转移瘤同时并存，因此，针对原发瘤的局部治疗和针对远处转移的全身治疗都是必须的，应该在MDT框架下讨论如何安排局部治疗和全身治疗的顺序问题，总体来说，对健康威胁最大的优先处理。
b.直肠原发瘤局部复发风险评估采用ESMO分类方法（见附录2.2.3-2：ESMO直肠癌危险度分层）。中度风险：极低位T2，低/中/高位T3a/b，N1-2（非结外种植），MRF-，EMVI-。高度风险：极低位T3，低/中位T3c/d，N1-N2（结外种植），MRF-，EMVI+。极高度风险：极低位T4，低/中/高位T3并MRF+，T4b，侧方淋巴结+。
转移瘤是否可切除的判断标准参见结肠癌部分。
c.关于放疗的详细内容，参见4.1.3 cT3/cT4N+患者的治疗。
d.全身化疗的详细内容，参见结肠癌的相关部分。
e.手术可以是直肠原发瘤和远处转移瘤的同期切除或分期切除。
4.2.2 术后复发转移性直肠癌的治疗原则
4.2.2.1 直肠癌术后局部复发的诊疗原则
注：影像学诊断的更多具体内容参见“2.2诊断基本原则”
【注释】
a.局部复发症状：最常见的是盆腔或会阴部疼痛、感觉异常、不适等。其他症状包括血便、便频等类似于原发性直肠癌的症状，这类症状主要见于直肠癌前切除术（AR）后的吻合口复发患者。
b.局部复发体征：会阴或盆腔肿块最常见。女性患者可以通过阴道检查触及到会阴、盆腔内的复发病灶；接受AR手术的患者，肛门指诊可探及盆腔内位置较低的复发病灶，或吻合口复发病灶。
c.关于复发后的病理活检：一般可以通过临床、影像检查获得临床诊断而开始治疗。但如果患者确诊后有可能接受器官毁损性的根治性手术切除者（例如盆腔脏器廓清术），则必须要有病理学证实为肿瘤复发。
d.直肠癌术后复发的MDT评估：除了常规结直肠癌MDT学科参与外，还需纳入泌尿外科、妇瘤科、整形外科等学科一起参与。
e.术后复发的Leeds分类法：见附1。
f.直肠癌术后局部复发的再次手术切除性评估：手术禁忌证见附2［2-7］。Leeds分型里中央型的切除率最高，侧壁型最低。
g.直肠癌术后局部复发的总体诊疗流程［8］：见附3。
附1 直肠癌术后局部复发的Leeds分类法［1］
附2 直肠癌局部复发的手术禁忌证
附3 直肠癌术后复发的诊疗流程
4.2.2.2 术后转移性直肠癌治疗原则
参见3.2.2术后复发转移性结肠癌的治疗
4.3 直肠癌的随访
【注释】
a.随访/监测的主要目的是发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发；没有高级别循证医学证据来支持什么样的随访/监测策略是最佳的。
b.如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗肿瘤治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。
c.直肠癌术后的结肠镜随访主要目的是发现新生腺瘤或多原发癌，高位直肠癌的吻合口局部复发是很少发生的，而低位直肠癌的吻合口局部复发可以通过肛门指诊来监测。
d.肠镜检查的策略［1］：推荐术后1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3~6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生），需在1年内复查，若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年一次。
e.适用于普通超声或CT检查怀疑肝转移时。
f. PET-CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如持续CEA升高；不推荐将PET列为常规随访/监测手段。