1　胃癌诊断

1.1　诊断基本原则

胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。

胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。

内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制订有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗HER2靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或食管胃结合部腺癌的病例均有必要进行HER2检测。推荐胃癌组织中评估MSI/dMMR状态。二代测序（NGS）和液体活检等在胃癌的应用处在探索和数据积累阶段。

1.2　影像内镜诊断

【注释】

a.胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹水/胸腔积液细胞学检测或转移灶的病理学检测可作为定性诊断依据。

b.通过低张、气/水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张^［1，2］，多期增强扫描^［1］，结合多平面重组图像进行诊断^［1-3］。不建议腹部CT平扫检查，如有CT增强扫描禁忌，建议MRI或EUS。通过CT图像纹理分析技术辅助医师的主观评判，有潜力提高分期水平^［4］。

c.胸部CT较X线平片可更好地检出和显示肺部转移灶^［3］。食管胃结合部癌需要判断范围及纵隔淋巴结转移情况时，应行胸部CT增强扫描。

d.推荐有条件的中心开展内镜超声检查。AJCC/UICC第8版分期中EUS为cT分期的推荐手段^［2］。第8版AJCC/UICC提出了胃癌、食管癌和食管胃结合部癌的临床分期，并推荐EUS为首选分期工具。内镜超声检查不仅可直接观察病变本身，超声探头下胃壁可显示为与解剖学相对应的层次，肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏。同时，EUS可探及胃周肿大淋巴结及部分肝脏及腹腔的转移，有助于胃癌的诊断、临床分期及新辅助治疗效果评估。Meta分析显示，EUS在区分T1/2与T3/4的敏感性和特异性分别为0.86和0.90，区分T1与T2的敏感性和特异性分别为0.85和0.90，区分T1a和T1b的敏感性和特异性分别为0.87和0.75^［5］。

e.推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性^［6］。

f.诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段，腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔不同象限，并应回收大于50ml的灌洗液进行细胞学检查^［2］。

g.根据RECIST 1.1标准^［7］，肝、肺或腹膜转移结节长径≥1cm或淋巴结短径≥1.5cm作为靶病灶。原发灶厚度可作为疗效评价时的参考，但不作为靶病灶考量。

h.小样本研究显示，影像学功能成像参数，如磁共振扩散成像ADC值^［8］、能谱CT碘浓度值^［9］等，可辅助胃癌疗效评价，可作为不典型病例疗效评价时的参考指标。CT深度学习技术有望辅助评价胃癌化疗疗效^［10］。

1.3　病理学诊断

1.3.1　病理组织学诊断

*.当活检无法取得确诊时，刷片或灌洗液细胞学检测可用于确认是否存在肿瘤；不能手术的晚期胃癌的腹水或胸腔积液脱落细胞学检查、远处转移病灶活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断；^#.有条件的单位推荐使用标准化的病理报告模板，有助于诊断规范化与后续临床分析，报告模板供参考使用（见附录5.4.3.1）。

【注释】

a.在中国，内镜切除（EMR/ESD）已逐渐成为早期胃癌治疗的新策略^［1-2］。EMR/SED标本应按规范的组织处理细则进行规范操作、取材、制片^［3-6］。

b.胃癌第8版AJCC/UICC和食管癌/食管胃交界部（GEJ）癌第8版分期（分别参见附录5.1和附录5.2）^［7］对GEJ癌及贲门癌的分期标准做出了明确的定义：对于GEJ癌，若肿瘤侵及胃食管交界线且肿瘤中心位于胃食管交界线以下<2cm的范围内，采用食管癌分期标准，若累及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下2cm以外，以及未累及胃食管交界线的肿瘤，采用胃癌分期标准。因此，准确判断胃食管交界线的位置及其是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要（见附录5.4.1）。值得注意的是，第8版胃癌分期所采用的数据中国人群的占比很小^［8］，可能产生一定的偏移。国内关于贲门癌的单中心研究数据显示^［9］：胃食管结合部癌（Siewert Ⅱ型贲门癌）的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌，但数据较少。鉴于国内外研究数据的差异，第8版AJCC/UICC分期中关于胃食管结合部癌临床病理分期推荐还需要通过国内大样本研究验证和完善。

c.为提高pTNM分期的准确性，每个病例至少应评估≥16个淋巴结，若为获得更准确的评价，获检淋巴结数量最好>30枚^［7］。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医师及病理医师应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集和分组送检，病理报告中应分组描述，最后给出胃癌的合计“淋巴结转移数/受检淋巴结数”如××组淋巴结：转移数/受检数。胃区域淋巴结与远处淋巴结分组标准详见附录5.4.2。

d.胃癌组织病理学分类参照《WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学分类》（2010版）^［3］（附录5.4.3.2），有条件的单位也可使用2019年版的《WHO消化系统肿瘤学分类》（附录5.4.3.3）^［4］。病理诊断困难建议提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的准确性，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等详细资料）。

e. Lauren分型^［10］根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。肠型：常发生于肠上皮化生的背景，肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化；弥漫型：肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成，细胞通常体积小、圆形，散在或小簇状排列，间质纤维增生明显；混合型：含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌。

f.第8版胃癌pTNM分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为“T2”，但未对侵犯浅肌层、深肌层进行细致划分。国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道^［11］，癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌层或深肌层，有助于对胃癌预后的评估。

g.本指南推荐采用距切缘1mm内见癌细胞定义为切缘阳性。

h.在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移^［7］。推荐对区域转移性淋巴结和癌结节分别进行记录。

i.从认定的胃癌局部或区域之外部位获取的、经病理学证实的转移性组织被视为远处转移pM1。这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤，和从其他器官获取的组织标本中见癌细胞（如腹腔灌洗液或腹膜种植物中）。记录病理分期时，临床M分期可用于最终的病理分期Ⅳ期，如pTpNcM0-1^［7］。

j.目前，国内综合美国NCCN/UICC胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统提出的分类描述评价系统，在病理医师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分级（附录5.4.4）^［7，12］。第8版胃癌分期提出了新辅助治疗后的手术病理分期（ypTNM），该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联，对ypTNM分期进行了一定简化。

k.早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的证据。1990年，全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法^［13］明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势。

l.当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时称为进展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）。Borrmann分型根据大体形态将进展期胃癌分为4种类型。Borrmann Ⅰ型：结节隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润型（局部Bor.Ⅳ，革囊胃），见附录5.4.5。

m.病理诊断困难时，可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗需要等选择胃癌相关标记物的检测项目^［14］。

n.胃幽门螺杆菌（Hp）感染状态是第8版胃癌分期要求登记的变量之一。具备条件的医疗单位应对胃癌患者的Hp感染状态进行评估并登记^［7］。

1.3.2　分子诊断

【注释】

a. HER2阳性胃癌是一类独特的疾病亚型，需要采取不同于HER2阴性胃癌的诊疗策略^［1］。HER2阳性晚期胃癌患者可从抗HER2治疗中获益，HER2基因扩增可预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的反应和生存获益^［2-7］。

b.胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测^［8］。胃癌是一高度异质性肿瘤，再次肿瘤组织活检行HER2检测尤为重要。对于新辅助治疗后的原发病灶，出现的复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测^［9］；对于抗HER2治疗后疾病进展的HER2阳性患者，建议重新检测肿瘤组织HER2表达状态，以决定后续治疗策略。

c.据文献报道^{［10，11］}，基于血液中ctDNA靶向测序的HER2基因体细胞拷贝数结果与荧光原位杂交数据高度一致，对于无法取得活检组织的患者，液体活检HER2扩增情况是一种可能的有效补充手段。基于ctDNA的HER2扩增情况还可用于胃癌患者曲妥珠单抗治疗反应的监测。

d. HER2的免疫组化（IHC）和原位杂交（in situ hybridzation，ISH）检测全程应严格按照胃癌HER2检测指南（2016版）建议的操作规范执行^［12］（附录5.4.6），相关检测（IHC、FISH/DSISH）应选用中国国家药品监督管理局批准的试剂盒。

e.针对程序性死亡受体-1（programmed death receptor 1，PD-1）及其配体-1（programmed death ligand 1，PD-L1）的免疫检查点抑制剂疗法是近年肿瘤免疫治疗的研发热点。对临床上拟采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）/错配修复缺陷（mismatch repair，MMR）状态、PDL1表达和肿瘤组织的EBV感染状态。PD-L1单克隆抗体已被批准单药用于晚期胃癌三线治疗和dMMR/MSI-H晚期胃癌治疗，帕博利珠单抗疗效与PDL1表达相关^{［14，15］}，临床研究发现EBV+胃癌患者对PD-1/PD-L1抑制剂的疗效明显优于EBV-患者^{［17，18］}。

f.胃癌PD-L1表达率为12%~50%，与CD8细胞浸润密切相关，还与肠型、近端胃癌、EBV阳性、MSI-H等呈正相关；部分研究发现PD-1/PD-L1抑制剂的疗效与肿瘤组织中PD-L1表达可能存在相关性，PD-L1阳性患者人群客观有效率高于阴性患者人群^［19］。

g.适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须至少100个。CPS=PD-L1染色细胞（包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞）的总数/镜下肿瘤细胞总数（×100）^［20］。由于PD-L1阳性判断标准和评分系统在不同的研究中使用不同的检测抗体/靶向治疗抗体，如IHC 22C3（Dako）［pembrolizumab］；IHC 28-8（Dako）［nivolumab］；SP263（Roche）［durvalumab］；SP142（Roche）［atezolizumab］和存在不一致性，导致迄今在确定肿瘤组织PD-1/PD-L1阳性表达阈值以帮助识别可能对免疫治疗有效患者方面存在很大的不确定性^［16］。国内病理界对于胃癌PD-1/PD-L1规范化检测试剂选择、阳性判断标准、IHC检测平台与质控等缺乏广泛共识。

h. NTRK基因融合涉及NTRK1、NTRK2或NTRK3，是多种类型肿瘤的致癌驱动因子。这些融合可以使用多种方法进行检测，包括肿瘤DNA与RNA测序，以及血浆游离DNA。TRK抑制剂（如larotrectinib或entrectinib）可用于治疗NTRK融合阳性的肿瘤患者，而且具有很高的应答率（>75%）^［21］。因此，FDA授权批准了针对NTRK基因融合阳性的实体瘤使用TRK抑制剂靶向治疗。

i.全球报道胃癌HER2过表达阳性率为7.3%~20.2%，中国胃癌患者HER2阳性率为12%~13%。回顾性研究显示，HER2阳性表达与年龄较大、男性、组织学Lauren分型为肠型、肿瘤位于胃部的上1/3等有关^［22-24］。不同研究使用的评价标准各不相同，HER2在胃癌预后判断中的价值尚无一致结论。有研究显示，HER2与早期胃癌的不良预后有关并非晚期胃癌的独立预后因素。一项纳入838例进展期胃癌患者（转移占88%）的回顾性研究显示，HER2阴性肠型胃癌患者生存结局最佳，HER2阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差^［24］。

j.一项纳入8项研究1 976例胃癌患者的荟萃分析结果显示，MSI-H者比率为11.68%~33.82%；4项研究采用NCI标准定义MSI-H，其中3项研究提示MSI-H胃癌倾向于肠型胃癌，预后较好^［25］。一项临床研究报道^［26］，在MSI-H/dMMR胃癌中，与单纯手术患者比较，接受术前化疗+手术患者预后不佳，提示MSI/MMR状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。

k.目前检测MMR基因缺陷的最常用方法是免疫组化检测MMR相关蛋白和PCR检测多个微卫星位点判断有无MSI。来自结直肠癌的研究结果显示，免疫组化检测MMR蛋白与PCR-毛细管电泳法检测MSI结果的一致性高达93.7%，二者敏感性和特异性均在90%以上^［27］。免疫组化检测MMR蛋白简便、经济，易于在各病理实验室开展。目前国内市场上已有商品化的、针对MLH1，PMS2，MSH2及MSH6 4种MMR蛋白的特异性单克隆抗体，因此，国内多家大型三甲医院的病理科已常规开展MMR蛋白免疫组化检测，有条件的分子病理室开展PCR-毛细管电泳法检测常见微卫星位点的不稳定性^{［28，29］}。MSI检测标本为甲醛溶液固定、石蜡包埋的组织，结果统一报告为MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）。MMR或MSI检测必须在有资质的实验室进行。

l.二代测序（NGS）提供了可同时评估胃癌的多基因改变，用于指导胃癌精准诊治；当可供检测的肿瘤组织标本有限，且患者无法进一步接受检测手段获取标本时，考虑NGS检测；鼓励有条件的中心开展NGS检测，实践过程应注意NGS的局限性。强调使用获得认证的平台和产品，采取严格的质量控制和规范的操作流程，确保结果的准确性。

m. dMMR或MSI-H患者应进行遗传方面咨询。有条件的单位可开展遗传性胃癌相关基因的检测，如CDH1、CTNNA1、BRCA1/2、SDHB、PRSS1、STK11、ATM与PALB2等基因的检测^［13］。