一、乳腺癌的诊断及检查
（一）早期乳腺癌确诊检查
【注释】
1 乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估手术治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制订手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检。
2 治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位性病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。
3 建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小、难以操作时可选择细针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。
4 建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。
5 建议对确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。
6 骨放射性核素扫描（ECT）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期ⅢA期以上患者建议进行ECT筛查。临床分期Ⅰ~ⅡB期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检查［1］。
7 在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，PET-CT联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但并不推荐常规用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的分期诊断。
（二）病理学诊断
【注释】
1 组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见《肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）》［2］。
2 浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型。
3 浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围、浸润灶最大径。
4 组织学类型宜参照《WHO乳腺肿瘤分类》，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（Nottingham分级系统）”。
5 多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学数据证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。目前国际上常用的多基因表达谱检测包括：21基因表达复发风险评估（Oncotype DX）、MammaPrint、PAM-50 ROR、EndoPredict以及Breast Cancer Index等，用于早期患者标准治疗后5年内的预后评估。根据国际临床数据，目前21基因表达复发风险评估（Oncotype DX）可用于对激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性、传统病理因素评估预后良好（T1-2N0M0）的患者，在标准辅助内分泌治疗上是否进行辅助化疗的决策参考。但目前基于华裔人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行多基因表达谱检测，应根据不同危险度合理选择。
（三）分子分型
随着驱动基因重要性的不断增强，首先明确判断HER-2状态成为分子分型的重要原则。
【注释】
1 HER-2检测参考我国《乳腺癌HER-2检测指南（2019版）》［3］和《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016》［4］。应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。HER-2的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（IHC）检测或原位杂交（ISH）检测。当临床医生对患者既往HER-2检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验缺乏等），建议重新检测并以最新结果为参考。
2HER-2阳性定义：免疫组化结果为3+或ISH阳性。具体判读方法如下：
3 对于HER-2/CEP17比值<2.0，平均HER-2拷贝数/细胞≥6.0的病例，研究显示，若采用第17号染色体上的其他探针替代CEP17，此组病例中相当一部分的检测结果转变为HER-2/第17号染色体替代探针的比值>2.0，平均HER-2拷贝数/细胞≥6.0。此组特殊人群宜有更多循证医学依据的积累。
4 对于HER-2/CEP17比值≥2.0，但平均HER-2拷贝数/细胞<4.0的病例，在现有的临床试验数据中，缺乏充分依据显示此部分患者能从抗HER-2靶向治疗中获益，对此组特殊人群尚需积累更多循证医学依据。
5 雌、孕激素受体检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》。应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。ER检测中有循证医学证据的是ERα抗体，建议使用国际认证批准的检测试剂。建议将ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为≥1%，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比［5］。
6 专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR 20%阳性作为Luminal A型和Luminal B型的临界值。
7 应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀的肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评估。
8 2011年“乳腺癌Ki-67国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的1 000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞的可行性，建议对Ki-67指数为10%~30%的临界状态时，尽量评估500个以上癌细胞，提高准确性。
9 Ki-67临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同<15%为低表达；>30%为高表达。当Ki-67为15%~30%时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。
10 对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对ER、PR、HER-2进行复核。