第五节 泌尿系统疾病
一、泌尿道感染
泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是儿科最常见的感染性疾病之一，婴幼儿的泌尿道感染常合并有膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）等泌尿道畸形。膀胱输尿管反流和反复的泌尿道感染可造成永久性的肾脏损伤，甚至出现高血压、终末期肾衰竭。因此，及时的诊断和有效的治疗对于患儿及其家庭是非常重要的。
【流行病学】
泌尿道感染的发病率与年龄、性别相关。生后第一年的婴儿泌尿道感染的发病率最高，在所有发热婴儿中，泌尿道感染的发病率约为7%。一岁以内，特别是最初几个月，男孩的发病率高于女孩，一年后，泌尿道感染在女孩中更多见。
【病因和发病机制】
1.致病菌
最常见的病原是肠道菌群。大肠埃希菌是儿童泌尿道感染最常见的致病菌，约占75%～90%，其他病原菌有：克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌、B组链球菌、铜绿假单胞菌等。其他少见的病原有真菌和病毒。
2.感染途径
（1）上行感染最多见。
（2）血行感染多发生于新生儿及小婴儿。
（3）少数由淋巴通路及邻近器官或组织直接波及。
（4）尿路器械检查。
3.易感因素
（1）生理因素：使用尿布使尿道口易受粪便污染，女婴尿道短、男婴包茎均易致上行感染。
（2）抗生素治疗破坏了尿道周围的正常菌群。
（3）结构异常：泌尿道畸形、膀胱输尿管反流等。
（4）肠道及膀胱功能障碍：多见于神经源性膀胱或膀胱解剖异常。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.婴幼儿上尿路感染时症状缺乏特异性，常表现为发热、呕吐、哭闹、喂养困难、发育落后、黄疸等不典型表现，因此看诊患病小儿，应注意尿路感染发生的可能性。
2.既往的尿路感染史，有无泌尿道畸形。
3.是否有尿道器械检查史。
4.有无其他慢性疾病史，有无长期应用免疫抑制剂等。
（二）体检要点
1.体温、血压、体格生长发育情况。
2.肾区叩痛或者下腹部、上中输尿管的压痛。
3.女孩有无外阴红肿，男孩有无包茎、包皮炎。
（三）辅助检查
1.尿液分析
（1）尿常规检查：
清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/高倍视野，即可怀疑为UTI。血尿也很常见，急性肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
（2）试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：
两者对诊断UTI的特异度高而敏感度较低。
2.尿培养细菌学检查
尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法有关（表6-2）。而关于集尿袋所留尿标本，仅在培养结果为阴性时认为有临床价值。
表6-2 尿液收集方法与菌落计数
3.影像学检查
包括泌尿系超声、排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography，MCU）、核素肾静态扫描（DMSA）等。
（1）泌尿系超声：
首次发热性UTI均应行泌尿系超声检查，目的是为了发现和诊断泌尿系统发育畸形。
（2）DMSA：
是诊断肾盂肾炎的金标准。对发热性泌尿道感染的婴幼儿，急性期行DMSA检查除外扩张型VUR（Ⅲ～Ⅴ级）具有重要作用。
（3）MCU：
系确诊VUR的基本方法及分级的金标准。MCU不作为首次发热性尿路感染的常规检查项目，但在超声提示肾积水或非梗阻导致的输尿管扩张，或者DMSA提示肾盂肾炎、肾瘢痕，或者泌尿道感染复发，以及其他非典型或复杂的情况下则需要完善。
【诊断】
尿常规白细胞增多不足以诊断尿路感染，需要同时进行尿培养检查，最好是在抗生素使用前，通常认为清洁中段尿培养菌落数＞1×105/ml可确诊。诊断尿路感染还需对上、下尿路感染进行鉴别。上泌尿道感染又称肾盂肾炎，主要指菌尿并有发热（≥38℃），伴有腰酸、易激惹等不适。下泌尿道感染包括膀胱炎或尿道炎，通常患儿无全身症状和体征。儿童泌尿道感染定位有时较为困难，DMSA是诊断急性肾盂肾炎的金标准。
【预后】
小婴儿的尿路感染一般多为上尿路感染，容易引起肾瘢痕，且合并泌尿道畸形的比例较高。急性尿路感染经合理的抗生素治疗后多能迅速恢复，但半数患者可有复发或再感染。广泛肾瘢痕患儿中，3%～10%可发展为终末期肾病。
【治疗】
治疗的目的是根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。
1.一般处理
急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘。
2.抗菌药物治疗
在没有药敏试验结果的情况下推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸钾。待尿培养结果出来后可根据药敏试验调整抗生素。
（1）急性肾盂肾炎的治疗：
1）≤3月龄：全程静脉敏感抗菌药物治疗10～14天。
2）＞3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗，好转后改用口服敏感抗菌药物治疗，总疗程10～14天。
3）在抗菌药物治疗48小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗菌药物治疗48小时后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。
4）如影像学相关检查尚未完成，在足量抗菌药物治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗菌药物口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。
（2）下泌尿道感染的治疗：
一般推荐口服抗菌药物治疗5天。
（3）预防性抗菌药物治疗：
首次发生的UTI不推荐常规使用预防性抗菌药物；但对于扩张型VUR以及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少泌尿道感染的反复发作。如果患儿在接受预防性抗菌药物治疗期间出现了泌尿道感染，需换用其他抗菌药物而非增加原抗菌药物剂量。预防用药期间，选择敏感抗菌药物治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基异
唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈者，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。
【患者教育】
1.注意多饮水，保证足够的尿量，有助于将细菌排出。
2.勤换尿布，选用透气性好的尿布，解便后注意清洗臀部，女孩要注意从前往后清洁，男孩要注意包皮的清洁。
3.治疗48小时后，需要对疗效进行评估，需要安排复诊，根据治疗效果决定是否需要更改治疗。影像学检查有助于排除泌尿道畸形，对于发热的泌尿道感染患儿需要进行影像学的筛查。
4.尿路感染有较高的复发率，所以急性疗程结束后，应加强随访，一般随访3个月，如有反复复发者，则需随访2年甚至更长时间。
【转诊】
发生以下情况应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.小婴儿高热，寒战，精神萎靡，面色苍白，心动过速，伴有循环障碍考虑尿脓毒血症者宜转诊。
2.3个月以下疑似泌尿道感染的患儿需立即转诊至儿科医生。
3.3个月以上考虑肾盂肾炎的患儿可考虑转诊至儿科医生。
二、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，是一组急性起病，以两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病，常为感染后免疫反应引起。根据病因不同，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后急性肾小球肾炎（non-poststreptococcal acute glomerulonephritis），其中APSGN在儿童期最常见。近几十年来，PSGN在美国和其他发达国家发病率有所下降，葡萄球菌感染后GN有所上升。本节主要针对APSGN进行叙述。
【病因及发病机制】
最常见由A组β溶血性链球菌致肾炎菌株感染引起。关于发病机制，目前一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流抵达肾脏，并沉积于肾小球，进而激活补体，造成肾小球基底膜、系膜、毛细血管内皮炎症、组织增生的免疫损伤性疾病。
非链球菌感染后GN也可以由其他细菌、病毒、寄生虫或真菌引起。细菌包括双球菌、其他链球菌、葡萄球菌和分枝杆菌、沙门氏菌。巨细胞病毒（CMV）、柯萨奇病毒（coxsackievirus）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、寄生虫及真菌等只有在排除近期A组β溶血性链球菌感染的情况下才考虑为病原。
【发病率】
可发生在任何年龄，但大多见于2～12岁儿童。男孩多见。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.确认近期有无感染
一般咽炎、皮肤感染后1～3个月出现肾炎症状，如感染后1～4天发病，警惕有无潜在肾脏疾病。
2.识别可能的病原
如细菌性咽炎提示链球菌感染，皮肤感染提示葡萄球菌感染。了解近期发热、喉咙痛、关节痛、旅行等情况对判断病原有一定帮助。
3.常见症状
常常突发起病，30%的儿童有肉眼血尿；少尿或无尿；85%有眶周水肿或外周水肿，程度或轻或重；少数出现头痛、意识障碍，由高血压引起；腰痛由于肾包膜的牵拉伸展引起。
4.少见的重症征象
如呼吸窘迫、肺水肿、高血压脑病，可作为APSGN首发临床表现，先于尿检异常出现。
（二）体检要点
1.液体负荷过多的体征
眶周水肿，足部水肿，高血压，肺部啰音，颈静脉压上升，腹水，胸腔积液，体重增加。
2.其他
咽部充血，肾区叩击痛，意识改变（因高血压脑病），皮疹（因皮肤感染、血管炎、SLE、过敏性紫癜）。
（三）辅助检查要点
1.尿液检查
血尿是该病重要的临床表现，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，可见红细胞管型；尿蛋白多为+～++，一般4～8周恢复正常。残余镜下血尿和少量蛋白尿可持续6个月甚至更长。
2.血液检查
（1）血常规：
红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容可稍低，因血容量扩大、血液稀释所致。血白细胞可正常或稍高，与原发感染灶是否继续存在有关。
（2）血沉：
通常增快，2～3个月内可恢复正常。
（3）肾功能：
尿素氮、肌酐增高提示肾小球功能受损，肾小球滤过率呈不同程度的下降。
（4）血电解质：
可有轻度的稀释性低钠血症，注意高钾血症和代谢性酸中毒。
（5）血浆蛋白：
可因血液稀释而出现轻度下降，如严重蛋白尿达到肾病范围，可出现低蛋白血症并可伴有一定程度的高脂血症。
3.细菌学及血清学检查
（1）咽部培养β溶血性链球菌的阳性率约30%左右；早期接受过抗生素治疗的不易检出。
（2）约60%～80%出现抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性，通常于感染后1～3周开始出现，3～5周达高峰，50%的患者6个月内恢复正常。值得注意的是，滴度的升高仅代表近期有过感染，与肾小球肾炎的严重程度、病程及预后不相关。
4.血补体水平
除个别患者外，病程早期C3、CH50均明显下降，C4轻度下降。6～8周后恢复正常。C3降低是APSGN特征性改变。低补体血症持续8周以上，应考虑有其他类型肾炎的可能。
5.影像检查
肾脏超声评估肾脏大小、肾皮质血流，排除梗阻。
6.肾活检
通常不需要，但如有不典型表现，如：①严重蛋白尿；②肾病综合征表现；③肌酐水平快速升高；④持续低补体血症未缓解；⑤家族性肾病史等，病理检查可以明确诊断及预后，指导治疗。
（四）诊断标准
满足以下第1、4、5三条即可诊断，如伴有2、3、6的任一条或多条则诊断依据更加充分：
1.血尿伴（或不伴）蛋白尿、伴（或不伴）管型尿。
2.水肿，一般先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性。
3.高血压。
4.血清C3短暂性降低。
5.3个月内链球菌感染证据或链球菌感染后的血清学证据（抗链球菌溶血素O）等。
6.典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【预后】
儿童期APSGN长期预后良好，一般在起病1周左右，液体潴留和高血压症状缓解；C3在8周内恢复正常水平；蛋白尿可持续6个月；镜下血尿在肾炎发作后持续1年。复发不常见。少数进展至慢性肾炎。在合并严重的并发症如高血压脑病、严重循环充血及肺水肿、肾功能不全和肾病水平的蛋白尿时预后差。死亡率0～7%，主要死因是急性肾功能不全。
【治疗】
主要是支持治疗。
（一）一般治疗
1.休息
患儿病初2周应卧床休息，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿及循环充血症状消失后，可以下床轻微活动并逐渐增加活动量；但3个月内仍应避免重体力活动，血沉正常才可上学。
2.饮食
有体液潴留症状体征（水肿、少尿、高血压）时限制液体、盐分摄入；有氮质血症时限制蛋白质摄入。水分一般以不显性失水加尿量计算供给，同时给予易消化的高糖、低盐、低蛋白饮食，尽量满足热能需要。
（二）药物治疗
常用药物有抗生素、袢利尿剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂，以清除感染，预防并发症，降低病死率。
1.抗生素
存在感染灶时早期应给予青霉素或其他敏感抗生素以控制感染。经常反复发作的慢性感染灶如扁桃体炎、龋齿等应予以清除，但须在肾炎基本恢复后进行。
2.利尿剂
用于水肿、少尿、循环充血者，以减少血容量，减轻水肿。常用呋塞米，静脉制剂30分钟内起效，持续2小时；口服制剂1小时起效，2小时内达峰值，持续4～6小时。其他还有噻嗪类利尿剂，是最常见的治疗高血压、水肿的有效药物。
3.血管扩张剂
适于严重高血压或对常规治疗无效的难治性高血压者，以降低全身血管阻力，增加心输出量。常用硝普钠，起效迅速，可依据血压的监测情况，适时调节药物滴入速度（每分钟不宜超过8μg/kg）以至理想控制范围。
4.钙通道阻滞剂
抑制钙离子跨膜运动，抑制冲动形成和传导速度。常用有硝苯地平，能扩张外周血管，有效控制高血压。
（三）门诊随访
随访人血白蛋白、尿蛋白、肾功能水平以及血压，水肿情况。
（四）急症处理
1.严重循环充血及肺水肿
可表现为呼吸窘迫，低氧血症，意识水平下降。尽快利尿，可静脉注射呋塞米、透析。严重者及时予以气管插管支持。
2.严重高血压及高血压脑病
及时予以降低前、后负荷药物（如硝酸甘油、呋塞米）降低血压，对症处理。
3.肾衰竭
纠正电解质紊乱，透析治疗。
【患者教育】
1.告知疾病的性质与病程，大部分患儿预后良好，进展的可能性小，缓解家长过分的焦虑与担忧。
2.急性期需卧床休息，水肿消退，血压正常后可下床活动。
3.血沉正常后才能上学。
4.水肿少尿期需限制水、盐摄入，以控制水肿和高血压。
5.肾脏专科随访。
6.定期监测血压，长期随访尿液检查直至血尿和蛋白尿完全消失。
【转诊】
所有考虑急性肾小球肾炎的患儿均需立即转诊至儿科肾脏专科医师。
三、肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性3种类型，其中原发性NS（primary nephrotic syndrome，PNS）约占小儿时期NS总数的90%，是儿童常见的肾小球疾病之一。
【流行病学】
肾病综合征的患病率在16岁以下患者中大约为16～20/10万。8岁以下的患者中，男女比例为2∶1～3∶2不等。在年龄较大儿童及青少年中，男女患病率大致相同。
【病因和发病机制】
病因目前尚未阐明，过去认为病变与T细胞免疫功能紊乱及免疫复合物形成有关。随后足细胞生物学领域的研究发现使NS的发病机制有了新进展。肾小球滤过屏障由毛细血管内皮、细胞外基底膜和间孔足突组成，肾病综合征患者的足细胞发生足突融合，导致大量蛋白从滤过膜滤出。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.水肿 注意水肿的部位（眼眶、下肢、会阴或阴囊等）、水肿的性质（凹陷性或非凹陷性）、水肿发生的规律（晨起眼睑为主，夜间下肢为重）。
2.有无少尿、肉眼血尿、厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、胸闷、胸痛、气促、咯血。
3.发病前有无呼吸道、消化道或泌尿道感染病史。
（二）体检要点
1.水肿的部位，是否为凹陷性水肿，肺部体检注意有无胸水体征、有无呼吸窘迫，腹部体检注意移动性浊音、有无腹部压痛、腹肌紧张。
2.注意有无高血压。
3.注意有无感染表现，需检查鼻咽部、肺部、腹部、尿道口等。
4.注意有无低血容量性休克的表现，如：意识改变，四肢湿冷，皮肤花纹，脉搏细速，血压下降等。
5.病程较长的患儿需注意有无生长发育落后、营养不良。
（三）辅助检查要点
1.尿常规
尿蛋白明显增加，定性检查＞+++，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg定义为肾病范围的蛋白尿。
2.血浆蛋白
总蛋白低于正常，白蛋白下降更明显。IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有时升高。
3.血清胆固醇
多明显增高。
4.肾功能检查
一般正常。少数肾炎性患者可有氮质血症及低补体血症。
5.血补体
可以降低，持续降低提示肾炎型肾病。
6.结核检查
在激素治疗前通常需要进行结核相关检查，来排除结核病。
【诊断】
（一）诊断标准
1.大量蛋白尿 24小时尿蛋白定量≥50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，1周内3次晨尿蛋白定性（+++）～（++++）。
2.低蛋白血症 血清蛋白低于25g/L。
3.高脂血症 血清胆固醇高于5.7mmol/L。
4.不同程度的水肿。
以上4项中以1和2为诊断的必要条件。
（二）临床分型
1.依据临床表现可分为以下两型
（1）单纯型NS（simple type NS）：
仅有上述表现者。
（2）肾炎型NS（nephritic type NS）：
除以上表现外，尚具有以下四项之一或多项者：①2周内分别3次离心尿镜检红细胞≥10个/高倍镜视野（HP），并证实为肾小球源性血尿；②反复或持续高血压［≥3次于不同时间点测量的收缩压和（或）舒张压大于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数］，并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能异常，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。
2.按激素的治疗反应可分以下三型
（1）激素敏感型 NS（steroid-sensitive NS，SSNS）：
以泼尼松足量［2mg/（kg·d）或 60mg/（m2·d）］治疗≤4周尿蛋白转阴者。
（2）激素耐药型NS（steroid-resistant NS，SRNS）：
以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍阳性者。
（3）激素依赖型NS（steroid-dependent NS，SDNS）：
对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。
【并发症】
1.感染 最常见的并发症及引起死亡的主要原因。
2.高凝状态及血栓栓塞 显著的肉眼血尿需警惕肾静脉血栓形成的可能；下肢疼痛伴足背动脉搏动消失，需注意下肢动脉血栓形成；下肢皮肤出现紫色斑块，单侧下肢固定水肿、顽固性腹水与下肢或盆腔、腹腔静脉血栓相关。
3.钙及维生素D代谢紊乱。
4.低血容量。
5.急性肾功能减退。
6.肾小管功能障碍。
7.动脉粥样硬化。
【预后】
随着糖皮质激素的应用，肾病综合征的死亡率由原来的50%降低到了3%～5%，虽然死亡率有了明显的下降，但是该病仍然是一种慢性复发性的疾病。预后有很大的差异，主要取决于患儿对激素是敏感还是依赖/耐药。
【治疗】
1.一般治疗
（1）休息与生活制度：
除非高度水肿，一般不需要卧床休息。注意预防感染。
（2）饮食：
低盐优质蛋白饮食。每天的蛋白质摄入控制在1.2～1.8g/kg即可。需补充足够的钙剂和维生素D。
2.水肿治疗
包括水、钠限制，利尿剂的应用和清蛋白的输注。
3.激素治疗
可分以下两个阶段：
（1）诱导缓解阶段：
足量泼尼松2mg/（kg·d）（按身高的标准体重计算）或60mg/（m2·d），最大剂量60mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4～6周。
（2）巩固维持阶段：
泼尼松2mg/kg（按身高的标准体重计算），最大剂量60mg/d，隔日晨顿服，维持4～6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月。
4.免疫抑制剂治疗
适应证为激素耐药、频复发、激素依赖、皮质激素副作用严重、不能耐受或激素有禁忌证的患儿。常用药物有环磷酰胺（CTX）、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、长春新碱等。
5.肾穿指征
如患儿出现下列情况之一，建议行肾穿检查：
（1）有全身性疾病的症状。
（2）实验室结果提示继发性肾病综合征。
（3）纠正血容量不足后，肌酐仍持续上升。
（4）激素耐药者。
【患者教育】
1.肾病综合征需要长期的治疗，按时服用药物是非常重要的，长期使用糖皮质激素可能引起库欣貌、骨质疏松、易感染等副作用，将药物的副作用及使用的必要性对家长解释清楚，能促进家长的依从性，保证治疗的顺利进行。
2.监测尿蛋白和体液状况是家庭管理的一个重要方面。
3.适当的休息、合理的饮食对患儿恢复都是非常重要的。不过分限制蛋白质的摄入，每天1.7～2g/kg。肾病综合征的复发常与呼吸道感染相关，注意让患儿远离呼吸道感染的患儿。
4.每次随访都应详细询问患儿的用药情况、尿检的情况，安排好下次随访的时间。
【转诊】
发生以下情况应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.新发诊断肾病综合征者。
2.合并感染 发热、嗜睡、腹痛（腹膜炎可能）。
3.考虑血栓形成。
4.出现低血容量休克的表现。
（赵 醴 夏 慧）