第二节 消化系统疾病
一、腹 泻 病
腹泻病（diarrhea）是由多因素、多病原引起的水电解质吸收、分泌失平衡，净吸收逆转的状态，以大便次数增多和性状改变为特点，是造成儿童营养不良、生长迟缓的主要原因之一。急性腹泻指突然起病，腹泻次数3次/d以上，病程在2周以内。持续2周～2个月为迁延性腹泻，2个月以上为慢性腹泻。急、慢性腹泻通常病因、病原及预后不同，这样分类对流行病学研究及不同临床处置路径有实践意义。
【流行病学】
1.发病率
世界范围内，5岁以下儿童每年发生腹泻14亿次，1.23亿次门诊就诊，900万人次住院，187万例次相关死亡。在发展中国家，5岁以下小儿平均每年每人罹患3次腹泻；有些地区达到6～8次。营养不良是腹泻发生的重要危险因素。
2.发病年龄和性别
病毒性腹泻在幼儿中最常见。轮状和腺病毒是2岁以下儿童常见病原；而星状和诺如病毒通常感染5岁以下儿童。年龄和营养状况是决定腹泻严重程度和持续时间最重要的宿主因素。患病儿童性别无差异。
【病因】
感染是引起急性腹泻最常见原因，但不应忽视其他非感染因素。
1.感染性 急性水样泻以病毒或产肠毒素性细菌感染为主；黏液脓血便由侵袭性细菌感染引起；迁延性腹泻以细菌、真菌、寄生虫（阿米巴滋养体、蓝氏贾第鞭毛虫和隐孢子虫）为常见病原，病毒少见。轮状病毒被认为是全世界儿童急性腹泻最重要的病原，几乎影响所有5岁以下儿童。轮状病毒疫苗接种后，诺如病毒在某些地区成为病毒性腹泻主要病原。其他病毒有杯状、星状和肠型腺病毒等。常见细菌有空肠弯曲杆菌、沙门氏菌、大肠埃希菌、志贺氏菌等；寄生虫常见有隐孢子虫、贾第鞭毛虫。
2.药物引起 抗生素相关，泻药等。
3.食物过敏或不耐受 如牛奶蛋白过敏，大豆蛋白过敏等。
4.肠道疾病 如急性阑尾炎、肠套叠。
5.消化吸收异常疾病 如葡萄糖-半乳糖吸收不良。
6.化疗或放疗引起的肠炎。
【诊断要点】
大便次数增多（3次/24小时及以上），性质改变（稠度降低，稀便，水样便，脓血便）可诊断腹泻，但需参考既往情况、消化道及全身症状、流行季节等辅助诊断，如母乳喂养儿平时大便次数可多达4～5次/天。
（一）病史询问要点
1.腹泻次数、颜色、量、频率，伴随症状（发热、呕吐、腹痛等），饮食情况、眼泪、尿量、精神情况，注意有无腹泻前哭闹，黏液脓血便。
2.注意托幼机构腹泻流行情况 某些病原易迅速传播流行，如轮状病毒、星状病毒、弯曲杆菌、杯状病毒、志贺氏菌、贾第鞭毛虫等。
3.了解有无生食或食用受污染的食物 是感染性腹泻常见原因，如乳制品污染常由弯曲杆菌、沙门氏菌引起；海产品常由星状病毒、气单胞菌和弧菌引起。
4.了解水源暴露、污染情况 如泳池污染与志贺氏菌感染暴发相关；贾第鞭毛虫、隐孢子虫和内阿米巴原虫对水源氯化具有抗性，暴露于受污染的水源可造成感染。
5.了解旅行史 肠产毒素大肠埃希菌是旅行者腹泻的主要原因；轮状病毒、志贺氏菌、沙门氏菌和弯曲杆菌在世界范围内都有流行，需考虑旅行接触史。
6.了解动物接触史 如接触小猫小狗与弯曲杆菌感染有关；接触海龟与沙门氏菌感染有关。
7.了解疾病状态 如轮状病毒可造成院内感染；住院和抗生素治疗造成难辨梭状芽孢杆菌易感；隐孢子虫感染多见于免疫缺陷或免疫抑制状态。
（二）体检要点
1.脱水的评估必须评估脱水症状及体征、严重程度。
（1）脱水体征：乏力，精神差，前囟凹陷，黏膜干燥，眼眶凹陷，眼泪少，皮肤弹性差，毛细血管充盈时间延长。
（2）脱水严重性分度：见表6-1。另根据WHO的标准，可迅速判断脱水严重性：
表6-1 脱水严重性分度
1）出现以下症状两项及以上，则存在脱水：①激惹，烦躁；②眼眶凹陷；③口渴，渴望喝水；④捏起皮肤放开后恢复缓慢。
2）出现以下症状两项及以上，则存在严重脱水：①昏睡，乏力，意识模糊；②眼眶明显凹陷；③喝水很少，无力喝水；④提捏皮肤放开后恢复非常缓慢。
2.营养评估 皮下脂肪减少，肌肉松弛，外周水肿提示碳水化合物，脂肪和蛋白质吸收不良。
3.腹部体征 伴有腹痛者系非局灶性腹痛，触诊无加重，无反跳痛，无肌卫。
4.肠蠕动明显增加。
5.肛周红疹 频繁解便引起年幼儿肛周皮肤发红破溃，与碳水化合物吸收不良引起大便酸化及胆汁酸吸收不良有关。
（三）辅助检查要点
1.粪便pH＜5.5提示存在碳水化合物不耐受，通常继发于病毒性腹泻。
2.粪便轮状病毒抗原检测，注意有一定的假阳性率和假阴性率。
3.粪便白细胞增多见于大肠侵袭性感染。无白细胞不能排除肠侵袭性感染，但如果存在，可排除肠产毒素型大肠埃希菌、病毒及弧菌感染。
4.临床提示结肠炎，粪便中存在白细胞，应进行粪便沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌和耶尔森菌培养。
5.长期水样泻，或去过流行地区，进行粪便寄生虫虫卵检查，每隔天进行一次以提高阳性率。
6.考虑全身感染，进行血培养。
7.以结肠炎和（或）血便为特点的腹泻可检测难辨梭状芽孢杆菌，即使没有抗生素应用史。
8.肠炎严重，如沙门氏菌、肠侵袭性大肠埃希菌性腹泻患者可有蛋白丢失性肠病，血清蛋白降低，粪便中α-抗胰蛋白酶水平高。
9.其他 血电解质酸碱水平，血糖，过敏原，腹部平片、消化道造影或CT等影像学检查；特殊疾病需行小肠镜、结肠镜检查。
【并发症】
1.脱水和电解质紊乱 轮状病毒性腹泻易引起脱水、代谢性酸中毒；霍乱可迅速出现脱水。
2.消化吸收障碍，营养不良，生长迟缓：多发生在迁延性或慢性腹泻者，新生儿和小婴儿尤其容易发生。
3.乳糖不耐受。
4.带菌状态 如沙门氏菌腹泻后，1%～4%成为携带者，其中女性、婴儿、胆道疾病患者多见；轮状病毒腹泻康复后病毒可持续从粪便中排泌，时间长达1～2周。
5.依病原不同而有各种并发症，如沙门氏菌肠炎可并发惊厥、肠穿孔、脑膜炎、败血症等；伤寒杆菌可引起肝炎、胆囊炎、胃肠道出血等；弯曲杆菌肠炎可引起菌血症、脑膜炎、尿路感染等；肠出血性大肠埃希菌可引起溶血尿毒综合征等。
6.中毒性巨结肠。
【预后】
1.大部分预后良好。
2.全球范围内，儿童急性腹泻病死率下降，但总体仍是儿童死亡的第二大原因，在每年1 060万5岁以下死亡儿童中占18%。长期营养不良、严重脱水、有基础疾病者预后不良。
【治疗】
急性腹泻往往是自限性过程，通常仅需要支持治疗。对大多数病例而言，最合适的治疗是尽早予以口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水。
1.需要进行医学评估的指征
①≤3月龄；②体重＜8kg；③有早产史，慢性疾病或并发症史；④3月龄以下T≥38℃或3～36月龄T≥39℃；⑤粪便带血；⑥大量腹泻；⑦持续呕吐；⑧存在脱水；⑨意识改变；⑩ORS治疗无效，或不能耐受。
2.预防和治疗脱水
低渗新配方ORS能缩短腹泻持续时间，减轻腹泻，减少静脉输液。
（1）对无脱水的患儿，需额外补充继续丢失量来预防脱水：
≤2岁，每次腹泻后给以50～100ml清洁水或 ORS；＞2岁，给以100～200ml清洁水或 ORS。
（2）轻度或中度脱水者：
①纠正脱水：给以ORS量ml=体重×（50～75）ml/kg，4小时内饮完，然后再评估；②补充继续丢失量，同前；③恢复喂养：脱水纠正后开始经口喂养。
（3）重度脱水：
①开放静脉，给以林格液（Ringers）或生理盐水（NS）20ml/kg扩容，然后评估脱水体征、尿量、循环灌注、意识状况。②6小时内给以80～100ml/kg；3～6小时后重新评估分类。③一旦可以口服，用杯子、小勺或滴管给以ORS。④无静脉输液条件者，给以鼻饲管，初ORS 20ml/（kg·h），然后5～6小时内给以总量80～100ml/kg，每1～2小时评估脱水状况。⑤脱水纠正后，开始经口喂养，可选择米粉、麦片、米饭、面包、瘦肉等。
3.补充锌制剂
锌可以缩短腹泻持续时间，减轻腹泻，降低迁延性腹泻发生率，减轻其后2～3个月内儿童再发风险，另鉴于发展中国家儿童缺锌较为普遍，WHO推荐5岁以下腹泻患儿进行补锌治疗：＞6月龄，补充元素锌20mg/d；≤6月龄，元素锌10mg/d，均持续10～14天。
4.饮食原则
①鼓励继续母乳喂养；②鼓励继续喂养。母乳喂养儿可增加喂养频次及延长单次喂养时间；混合喂养儿在母乳喂养的基础上给以ORS或清洁水。人工喂养儿可选择ORS、汤汁、米汤、酸乳品或清洁水。避免含粗纤维的蔬菜和水果，避免高糖食物；适时考虑短暂无乳糖饮食。限制饮食或将食物稀释，不利于肠道功能恢复，将造成营养不良。
5.有选择地使用抗生素
多数情况下抗生素治疗无效，应限制常规使用。如有黏液脓血便、血样腹泻或全身细菌感染证据，或由霍乱弧菌、志贺氏菌、贾第鞭毛虫等引起，可选择头孢曲松、头孢噻肟、头孢克肟或红霉素、甲硝唑治疗。应用前应进行病原体检查，以便指导临床用药；应用后应在48小时复查评估。
6.防止感染传播
隔离，良好手卫生习惯。
7.迁延性和慢性腹泻治疗
查找病因同时，评估消化吸收功能，营养、生长发育状况；评估水内环境紊乱；保证热卡；给以多种维生素和微量元素；避免滥用抗生素。
【患者教育】
对预防和治疗腹泻至关重要。
1.指导识别小儿脱水征象。
2.指导正确服用ORS预防脱水。
3.指导及早恢复喂养。
4.强调正确的洗手习惯以及良好卫生的食物制备习惯。
5.旅行中注意饮食、饮水安全。
6.接种轮状病毒疫苗，有望降低腹泻发生率。
7.有发热、持续呕吐、精神差、大便带血应及时就诊。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗。
1.新生儿、年幼的婴儿腹泻伴有中度以上脱水，或出现血样腹泻，怀疑肠出血性大肠埃希菌腹泻。
2.严重脱水者。
3.腹泻时间长，病因不明，患儿一般情况差，出现营养不良时。
4.照顾者不能很好护理，依从性差。
二、小儿胃食管反流
胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）指胃及（或）十二指肠内容物反流入食管，甚至口咽部。小婴儿食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）发育还不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，又称“溢乳”，这为生理性反流。病理性反流是由于食管下端括约肌的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常在睡眠、仰卧位及空腹时，反流较重或持续存在，或合并吸入性肺炎、窒息及影响生长发育等即为病理性，称为胃食管反流病（GERD）。
【流行病学】
1.发病率
反流发生率在生后4～6月龄为高峰期，可达65%，7～9月龄降至21%，1岁时降至10%及以下。
2.发病年龄
大多数患儿生后1岁时症状消失，部分患儿症状持续存在或18个月时症状复现，常为病理性。
【病因及发病机制】
1.抗反流屏障功能低下
（1）LES压力降低：
是引起GER的主要原因。如因某种因素使LES正常功能发生紊乱，LES短暂性松弛，压力下降即可导致胃内容物反流入食管。
（2）LES周围组织作用减弱：
如缺少腹腔段食管，致使腹腔内压力增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用。小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°～50°）；膈肌食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜解剖结构存在器质性或功能性病变时；以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。
2.食管廓清能力降低
当食管蠕动减弱、消失或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物在食管内停留时间，增加了对黏膜的损伤。
3.食管黏膜的屏障功能破坏
反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶使食管黏膜的屏障功能受损，引起食管黏膜炎症。
4.胃、十二指肠功能失常
胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增高，当胃内压增高超过LES压力可使LES开发。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则导致十二指肠胃反流。
【诊断要点】
GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与引起呕吐的其他疾病相鉴别。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、原因不明的哭吵、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。
1.病史询问要点
新生儿和婴幼儿呕吐、喂养、体重情况。年长儿有无反酸、嗳气、呕血、便血。有无反复呼吸道感染、哮喘反复发作药物控制情况。有无气促、青紫。
2.体检要点
（1）注意营养评价：
体重、身高、皮下脂肪、有无贫血、营养不良貌。
（2）注意呼吸功能评价：
有无鼻翼扇动、耸肩样呼吸、吸凹等。
3.辅助检查要点
（1）食管钡餐检查：
可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构作出判断，并能观察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例的食管黏膜炎症改变。
（2）食管pH动态监测：
24小时连续监测食管下端pH，如有酸性GER发生则pH下降，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前诊断胃食管反流的金标准，特别是用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状如咳嗽、哽咽、喘鸣、呼吸暂停的原因。
（3）食管内镜检查及黏膜活检：
了解食管黏膜组织病变范围，严重程度。
（4）其他：
食管动力功能检查，食管胆汁反流动态监测。
【并发症】
1.食管病变
严重食管炎、食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管。
2.食管外
消化道出血、营养不良、生长发育迟缓、贫血、反复发作性吸入性肺炎或窒息等。
【预后】
1.及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善或痊愈。
2.内科保守治疗无效者需要手术治疗。
【治疗】
治疗目的：减轻或消除胃食管反流的症状；预防和治疗并发症；防止胃食管反流反复发生。
（一）体位治疗
将床头抬高30°，小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采取左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上体抬高，减少反流频率及反流物误吸。
（二）饮食疗法
以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。此外，应控制肥胖，避免被动吸烟。
（三）药物治疗
1.促胃肠动力药
能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留。
（1）多巴胺受体拮抗剂：
多潘立酮（吗丁啉），为选择性周围性多巴胺D2受体拮抗剂，可增强食管蠕动和LES张力，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，促进胃排空，常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，每天3次，饭前30分钟及睡前口服。
（2）通过乙酰胆碱起作用的药物：
西沙比利，主要作用于肠肌层神经丛运动神经原的5-羟色胺（5-HT4）受体，增加乙酰胆碱释放，从而促进胃排空和增加LES压力。常用剂量为每次0.1～0.2mg/kg，3次/天，口服。莫沙比利为选择性5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂，作用机制与西沙比利相同，化学结构有所改进，无心律失常等心脏副作用。作为全消化道促动力剂，被广泛用于胃肠动力不足的疾病。
2.抗酸和抑酸剂
主要作用为抑制胃酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力。
（1）抑酸剂：
1）西咪替丁：
小儿剂量20～40mg/（kg·d），分3～4次餐后口服。副作用少见，可有轻度的肝肾功能影响，停药即可恢复，少数长期服用可出现男性乳房发育。
2）雷尼替丁：
作用较西咪替丁强，减少胃酸分泌，小儿剂量5～7mg/（kg·d），分2次清晨及睡前口服，6周1疗程，8岁以下儿童慎用。
3）法莫替丁：
减少胃酸分泌强，小儿剂量0.4～0.8mg/（kg·d），分2次清晨及睡前口服。
4）奥美拉唑：
为质子泵抑制剂，小儿剂量0.5～0.8mg/（kg·d），每天1次清晨顿服，1个疗程4周。
（2）中和胃酸药：
如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。
（3）黏膜保护剂：
硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。
（四）外科治疗
目的是加强食管下括约肌的功能。手术指征如下：
1.内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）。
2.严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者。
3.有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者。
4.合并严重神经系统疾病。
【患者教育】
1.提高对体位和饮食治疗重要性的认识。
2.反复咳喘、呼吸道感染时要考虑到此病可能。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.小婴儿因GER导致肺部感染，有重症肺炎表现时。
2.生长发育落后明显、营养状况差、贫血。
3.采用体位、饮食、药物治疗无效、出现并发症需手术时。
（赵 醴 徐亚珍）