第十一节　呕 吐

呕吐（vomiting）是临床常见的症状，是人体的一种本能表现，通过一系列复杂的神经肌肉协调活动将胃内有害物质排出，起到保护人体的作用。但频繁而剧烈的呕吐可以引起水电解质、酸碱平衡失调，严重的时候可引起食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）等并发症，对机体造成伤害。

【发病机制】

呕吐中枢位于延髓，有两种不同作用机制引起呕吐。

1.神经反射中枢-呕吐中枢

接受来自消化道和躯体其他部位、大脑皮层、前庭器官以及化学感受器触发区的传入冲动至呕吐中枢引起呕吐的实际动作。

2.化学感受器触发区

接受吗啡、洋地黄、雌激素等物质而产生兴奋，传入冲动至延髓呕吐中枢引起呕吐动作。

【病因】

呕吐病因复杂而繁多，一般分为四大类。

1.反射性呕吐

（1）消化系统性疾病：胃十二指肠疾病、其他消化系统疾病，如肝炎、肠梗阻。

（2）泌尿系统疾病：肾绞痛伴结石、急性肾盂肾炎。

（3）青光眼。

（4）急性中毒：如发芽马铃薯中毒、河豚中毒、有机磷农药中毒。

（5）循环系统疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭等。

（6）呼吸系统疾病；急性肺炎等。

2.中枢性呕吐

（1）中枢神经性疾病：

脑血管病变（脑出血、脑梗死等），中枢神经感染、脑肿瘤、脑畸形性疾病等。

（2）药物毒性作用：

洋地黄、吗啡、雌激素等可兴奋呕吐中枢引起呕吐。

（3）全身性疾病：

糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、尿毒症、肝性脑病等。

3.前庭障碍性呕吐

①迷路炎；②梅尼埃病；③晕动症。

4.神经性呕吐

胃神经官能症、癔症。

【诊断】

1.病史

（1）呕吐的特点：

呕吐呈喷射状、量不多，多见于中枢性呕吐；呕吐呈反射性、呕吐物量大或呈潴留形，多见于反射性呕吐。

（2）呕吐与进食的关系：

进食不洁食物多为急性胃炎、食物中毒引起呕吐；呕吐宿食多见于消化道梗阻。

（3）呕吐伴随症状：

伴有头疼、头晕、眩晕多见于中枢性呕吐；伴有腹痛腹泻、腹部不适常见于反射性呕吐。

2.体格检查

由于呕吐病因多见于反射性、中枢性以及前庭障碍性病变所致，故体格检查着重：

（1）腹部检查：通过望听叩触辅助诊断消化系统病因所致呕吐。

（2）神经系统检查；通过锥体束病理征（Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、Hoffmann征）、脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）检查鉴别中枢神经系统疾病。

（3）前庭神经功能与眼压检查：排除青光眼和前庭障碍性呕吐。

3.实验室检查和辅助检查

通过血、尿、粪常规检查、血液生化检查、腹部B超、X线检查和CT检查、内镜检查、心电图以及眼底检查等手段辅助诊断与鉴别诊断引起呕吐的疾病。

【鉴别诊断】

（一）反射性呕吐

1.消化系统疾病

（1）胃炎胃溃疡、十二指肠溃疡：

由于细菌性、化学性、物理性等因素引起胃十二指肠黏膜刺激所致的急性呕吐发作，通过胃镜、钡餐摄片检查可明确诊断。

（2）急性病毒性肝炎：

可表现为食欲缺乏、恶心呕吐，通过肝功能检查结合肝炎病毒抗原抗体检查可鉴别诊断。

（3）幽门梗阻：

多见于消化性溃疡或胃癌引起周期性呕吐发作，呈喷射状，在进食后几小时之内发作，呕吐量较大，可呕吐隔夜宿食，通过胃镜、CT检查可明确诊断。

（4）肠梗阻：

表现为停止排便排气，伴有腹痛、恶心呕吐，肠梗阻部位越高，呕吐次数越多，梗阻部位越低，呕吐间歇期越长。一旦出现肠梗阻，呕吐物初期主要为食物和胃液，晚期可带有粪臭味液体。X线平片检查和CT检查可见多发液平，可明确诊断。

2.非消化系统疾病

（1）急性中毒

1）发芽马铃薯中毒：

马铃薯在萌芽期幼芽含有大量龙葵碱，食之可出现中毒表现，出现头晕头痛、恶心呕吐，通过病史询问可加以鉴别。

2）河豚中毒：

河豚毒素有箭毒样作用，对胃肠黏膜可产生刺激作用，出现恶心呕吐表现，作用于周围神经与脑干中枢可引起肢体瘫痪、呼吸心跳停止，通过询问是否进食河豚，特别是睾丸、卵巢、肝等含毒素的主要脏器可加以鉴别。

3）急性有机磷农药中毒：

接触有机磷农药后可出现恶心呕吐、头晕头痛、视力模糊等中毒症状表现，严重者可出现昏迷，通过有机磷接触史结合血清胆碱酯酶活性测定有助于诊断。

（2）急性心肌梗死：

某些类型的急性心肌梗死患者常表现为恶心呕吐伴中上腹不适，易被临床误诊为急性胃炎，需要引起临床的警惕，通过心电图检查结合心肌酶谱和肌钙蛋白的动态变化可明确心肌梗死的诊断。

（3）急性肾结石伴绞痛发作：

呕吐与绞痛往往同时出现，通过尿常规、B超、泌尿系统造影检查等手段可明确诊断。

（4）青光眼：

以女性患者为主，40岁以上发病多见。患者常表现为头痛剧烈伴恶心呕吐，行眼压眼底检查可辅助诊断。

（二）中枢性呕吐

1.中枢神经性系统疾病

（1）脑血管病变：

由于脑循环急剧障碍（脑出血、脑血栓形成等）引起脑水肿和颅内压升高，出现头痛头昏、恶心呕吐甚至昏迷，患者常有高血压等基础性疾病，伴有偏瘫、言语不利等症状，行头颅CT、MRI检查可明确诊断。

（2）中枢神经感染：

如乙脑、结核性脑膜炎等颅内感染引起颅内压升高，出现头痛、呕吐等症状，行脑膜刺激征检查，结合头颅CT、脑脊液检查辅助明确诊断。

（3）脑肿瘤：

常表现头痛、呕吐和视力障碍三联症。呕吐常发生于剧烈头痛时，与进食关系不明显，CT、MRI可明确诊断。

（4）脑积水：

由于脑脊液循环阻碍，引起脑室扩张、脑脊液量增多，导致颅内压增高，引起头痛、恶心呕吐、视力障碍、视盘水肿，CT、MRI可助鉴别。

2.药物毒性作用

吗啡、洋地黄、雌激素、化疗药物，如氟尿嘧啶、丝裂霉素C等可兴奋化学感受器触发区，引起呕吐。去除相应病因，呕吐能够得到迅速缓解。

3.全身性疾病

（1）糖尿病酮症酸中毒：

当糖尿病患者出现感染、创伤、手术、中断控制血糖治疗等因素时，可诱发酮症酸中毒，表现为厌食、恶心呕吐、多尿，严重的可引起酮症性昏迷。结合患者血糖异常升高、尿酮体阳性可加以鉴别。

（2）甲状腺危象：

甲状腺功能亢进严重并发症，可出现高热、呕吐、腹泻、心动过速、谵妄等甲状腺危重综合征表现，结合甲状腺功能检查和超声可鉴别诊断。

（3）妊娠呕吐：

生育期妇女突然发生晨起呕吐连续多天时，需要注意妊娠呕吐的可能，行血β-hCG检查和超声检查明确诊断。

（4）放射性损害：

随着放射治疗的普及和发展，由于放疗引起食欲减退、恶心呕吐的现象比较常见。随着放疗间隔的延长和放疗结束，呕吐症状随之缓解。

（三）前庭障碍性呕吐

1.迷路炎

临床表现为发作性眩晕、恶心呕吐、眼球震颤等，是急慢性化脓性中耳炎的常见并发症，诊断主要根据病史与眼科检查明确。

2.梅尼埃病

好发于中年人，典型临床表现为发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联症，常伴有恶心呕吐、出汗、血压下降。甘油试验、重振试验、耳蜗电图、MRI检查可助鉴别。

【病情判断】

对于全科医生而言，对呕吐症状进行诊断和鉴别诊断是一个巨大的挑战。因中枢性疾病所致的呕吐，疾病本身往往迅速危及生命，而且可能由于诊断时间的延误导致不可逆的后遗症，影响患者的生活质量。因此全科医生需要根据病史、体征以及神经系统检查等迅速把中枢性疾病所致呕吐的可能性区分出来，通过临床技能鉴别诊断，迅速转诊区域医疗中心进一步诊治，以保证患者能够得到及时的救治。

【治疗原则】

1.保持呼吸道通畅，避免因呕吐导致窒息或误吸引起肺部并发症。

2.根据病史及临床表现结合神经系统检查排查中枢性疾病所致呕吐可能性，必要时及时会诊转上级医院治疗。

（徐　辉）