第三章 子宫颈上皮内病变的阴道镜检查
第一节 阴道镜的基本理论和操作
【培训目标】
1.掌握
阴道镜检查的目的、转诊指征及基本步骤；转化区类型、鳞柱交接，识别正常及异常转化区；阴道镜成像原理、醋酸和碘试验原理；阴道镜下是否活检的原则、如何取活检；阴道镜标准术语及图文报告的书写；
2.熟悉
阴道镜检查中应该注意的问题。
3.扩展
阴道镜下活检对于未来宫颈病变转归的影响。
【主要内容】
1.阴道镜检查的目的、转诊指征；
2.如何做阴道镜；
3.如何取活检；
4.阴道镜报告的书写。
一、阴道镜的目的和转诊指征
1.阴道镜的目的
●阴道镜是三阶梯筛查中的一个重要环节，有效缔结筛查异常与最终病理。
●做有指征的阴道镜检查。
●阴道镜指示下有目标的多点活检。
●指导宫颈病变治疗及后续随诊。
对有一定医学指征的患者行阴道镜检查。此外，每例阴道镜检查需要花费一定的时间，判断具有主观性，且难以评价宫颈管内情况，因此，不推荐作为子宫颈癌的筛查方法。对于无条件进行阴道镜检查及活检的单位，建议转诊上级单位。多点活检对于避免漏诊有一定帮助，但应注意，中国现有条件下微量活检钳（2～3mm）尚不普及，为避免漏诊而进行常规无指征的多点活检会增加患者身心和经济方面的损害。CSCCP专家委员会提出，阴道镜检查应按照子宫颈的规范化操作要求，推荐在阴道镜指示下有目标的多点活检，同时，建议加强阴道镜培训和质量控制。
《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》［1］
2.阴道镜检查的指征
筛查异常：
● 细胞学异常 hr-HPV+，ASC-US
重复ASC-US
ASC-H，LSIL，HSIL，AGC，AIS 和癌
●细胞学正常但HPV-16/18阳性。
●无临床可疑病史或体征的细胞学阴性且hr-HPV阳性持续1年者。
体征异常：
●肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或赘生物，不能除外病变者。
病史可疑：
●不能解释的异常下生殖道出血。
●宫内己烯雌酚暴露史。
●患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌。
●子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访。
●外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。
《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》［1］
二、如何做阴道镜检查
1.阴道镜前的预评估-风险［2］
2.阴道镜的观察
（1）充分性评估；
（2）鳞柱交接的可见性；
（3）转化区类型。
充分性评估
阴道镜检查是否可以充分暴露宫颈和阴道，如果有影响暴露的因素，则认为阴道镜检查不充分［3］。
这些因素包括：
●出血；
●炎症；
●瘢痕；
●药渣；
●阴道壁松弛；
●息肉、肌瘤阻挡。
鳞柱交接的可见性
宫颈上皮的分类
●复层鳞状上皮；
●高柱状上皮；
●化生上皮。
复层鳞状上皮
柱状上皮
鳞柱交接（SCJ）
●是柱状上皮和鳞状上皮之间的交界区。
●原始SCJ在出生时已经存在了。
-从原始的柱状上皮中分离出原始的能产生糖原的鳞状上皮。
-在胚胎发生的时候已经决定了柱状上皮的宽度。
-宫颈“转化区”就起于此。
鳞状上皮化生机制——柱状上皮下储备细胞增殖机制
1.储备细胞位于表层柱状细胞和子宫颈腺上皮的下面。
2.储备细胞呈立方形，胞质稀少、核大圆-椭圆形。
3.随着储备细胞的增生，胞质增多；细胞核体积减小，核膜变得清晰，出现明显核仁。
4.随着化生过程继续发展，细胞朝向表面变平，胞质内出现糖原；核变小、变圆，染色质均一，核仁丢失。
5.残存的表面柱状上皮退变、脱落。
转化区的特征：柱状上皮小岛、腺开口隐窝和腺体囊肿
转化区类型
1型——鳞柱交接完全可见。
2型——借助器械下，鳞柱交接完全可见。
3型——借助器械下，鳞柱交接不能完全可见或完全不可见。
3.阴道镜的操作流程［4］
阴道镜图像的动态观察
4.阴道镜的观察流程
操作时可借助器械暴露
ASCCP Colposcopy Standards：Role of Colposcopy，Benefits，Potential Harms，and Thrminology for Colposcopic Practice Michelle J.Khan，MD.MPH，1Claudia L.Werner，MD，2Teresa M.Darragh，MD，3，Richard S.Guido，MD，4Cara Mathews，MD，5Anna-Barbara Moscicki，MD，6Martha M.Mitchell，ARNP，7Mark Schiffman，MD，8Nicolas Wentzensen，MD，8L.Stewart Massad，MD，9E.J.Mayeaux，Jr，MD，10Alan G.Waxman，MD，MPH，11Christine Conageski，MD，12Mark H.Einstein，MD，13and Warner K.Huh，MD14
2017 ASCCP术语与2011 IFCPC术语的区别［5］
5.异常病变的评估
阴道镜醋酸染色检查原理
异常阴道镜所见——醋白反应
异常阴道镜所见——碘试验
碘试验不着色情况：
●不成熟化生；
●CIN；
●HPV感染；
●萎缩的上皮；
●柱状上皮。
异常阴道镜所见——点状血管
异常阴道镜所见——镶嵌
异常病变的识别
三、如何取活检
活检原则
1.取材部位 靠近SCJ的异常区域活检。
2.取材大小 活检仅需2～3mm深，怀疑浸润癌时，活检应略深些。
3.活检数量 通常在明显的醋白区域至少进行2～4个部位的阴道镜下活检［5］。
4.取材顺序 先后唇活检，后前唇。
5.对于阴道镜检查印象正常的女性（无醋白反应，包括化生，或其他可见的异常）和低风险的癌前病变（细胞学＜HSIL，非 HPV16/18 阳性），不推荐随机活检［6］。
需要进行宫颈管搔刮（ECC）的情况：
1.病变向颈管方向延伸，无法判断颈管内病变程度。
2.3型转化区。
3.细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC者即使阴道镜检查未发现异常，应行ECC。
4.妊娠期女性禁忌。
取样时容易出现的问题
●没有取到最严重的病变。
●取样深度过深，出血不止。
●取样深度表浅，阻碍浸润深度的评估。
●取样数量。
●活检钳太钝，样本挤压。
●ECC样本量不够。
避免漏诊子宫颈癌
●阴道镜医师缺乏经验。
●活检数量太少。
●活检组织太小：没有宫颈基质。
●当细胞学、阴道镜和组织学不一致的时候没有按时随访。
●有指征的时候没有行ECC。
●当ECC提示CIN 2、3的时候没有行切除性治疗。
●并未活检或ECC就盲目进行宫颈消融性治疗。
四、阴道镜报告的书写
2011年国际宫颈病理与阴道镜联盟子宫颈 阴道镜术语
图文报告的书写
阴道镜检查的局限性
1.不能看到颈管内病变。
2.不能确定间质有无浸润。
3.对图像解释存在一定的主观性，而影响活检部位的选择。
4.需专业培养，不断实践，掌握相应知识。
【要点总结】
1.要做有指征的阴道镜检查。
2.在阴道镜前要结合细胞学和HPV结果进行风险预测。
3.阴道镜具有一定的主观性，在一些干扰因素的影响下会影响阴道镜的判断。
4.应进行有目标的多点活检。
（李明珠）
【参考文献】
1.中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会.中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）.中国妇产科临床杂志，2017，18（3）：286-288.
2.Katki HA，Schiffman M，Castle PE，et al.Benchmarking CIN 3+risk as the basis for incorporating HPV and Pap cotesting into cervical screening and management guidelines.J Low Genit Tract Dis，2013，17（5 Suppl 1）：S28-S35.
3.Bornstein J，Bentley J，Bosze P，et al.2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.Obstet Gynecol，2012，120（1）：166-172.
4.赵昀，魏丽惠.我国阴道镜技术培训何去何从.中国妇产科临床杂志，2019，20（01）：1-2.
5.Khan MJ，Werner CL，Darragh TM，et al.ASCCP Colposcopy Standards：Role of Colposcopy，Benefits，Potential Harms，and Terminology for Colposcopic Practice.J Low Genit Tract Dis，2017，21（4）：223-229.
6.Mayeaux EJ，Thomas Cox Jr J.现代阴道镜学.3版.魏丽惠，赵昀，主译.北京：北京大学医学出版社，2016：139-215.