第二章 子宫颈癌筛查
第一节 子宫颈癌及癌前病变的细胞病理学筛查
【培训目标】
1.掌握
子宫颈癌细胞学筛查的特点，包括该方法的敏感性及特异性、优势及局限性。
2.掌握
我国子宫颈癌筛查策略。
3.熟悉
了解我国子宫颈癌筛查的现状。
4.了解
子宫颈细胞学筛查质量的评价指标及影响因素。
5.扩展
子宫颈细胞学用于子宫颈癌筛查的未来前景。
【主要内容】
1.宫颈/阴道细胞病理学的临床应用。
2.细胞病理学检查方法。
3.宫颈细胞病理学报告格式——Bethesda报告系统。
4.宫颈细胞学检查中的辅助技术。
5.人工智能技术、计算机辅助阅片技术在宫颈细胞学检查中的应用。
6.细胞学判读后的教育注释和说明、建议。
7.质量保证及质量控制。
8.子宫颈细胞学用于子宫颈癌筛查的未来前景。
概 述
宫颈/阴道细胞病理学应用于妇科临床及宫颈病变的普查，最早开始于希腊妇科医师Papanicolaou（巴氏）对阴道细胞学的研究，直至半个多世纪后的今天，巴氏涂片仍旧被公认为到目前为止最有效的肿瘤筛查项目。
20世纪末至今，宫颈/阴道细胞病理学检查得到了前所未有的发展，其中最显著的进步莫过于1991年宫颈细胞病理学检查报告Bethesda系统的正式发表（1988年底讨论提出，国内从 1994 年开始逐渐推广）［1，2］。
几乎在同期引进的液基薄层细胞技术（liquid-based pap smear，LBP），使得涂片的标准化制作及涂片质量上了一个台阶［3］，两者相互促进，在宫颈/阴道细胞病理学检查上取得了质的飞跃。
尽管最近十年HPV检测越来越广泛应用于宫颈癌以及癌前病变的筛查，但作为一项成熟的、经过历时验证的筛查技术，其高特异性和相对稳定的敏感性，仍旧处在筛查的一线地位［4］，并随着计算机以及人工智能技术应用、免疫组化技术发展和国内DNA定量分析技术的不断进步焕发出新的活力。
一、宫颈/阴道细胞病理学的临床应用
1.检查目的及应用范围
（1）子宫颈癌及癌前病变筛查：有利于癌及其癌前期病变的早期诊断，尤其是发现和诊断CIN1～3、原位癌及肉眼不能发现的浸润癌。
（2）某些特殊炎症及良性病变具有诊断或辅助诊断：宫颈涂片可以显示部分细菌、真菌及病毒等特异性感染。
（3）女性激素水平评估：指导内分泌治疗。
（4）宫颈病变诊治后的随诊观察：判断病变有无进展，治疗后残端有无复发及转移等。
2.宫颈/阴道细胞学检查的敏感性与特异性
作为一种初筛性手段，宫颈/阴道细胞学检查的敏感性与特异性是该项检查具有长久生命力的基础，必须在制作高质量涂片的前提下，努力提高细胞学诊断的专业水平确保诊断的高敏感性与特异性；相关报道的数据差异极大，近几年的数据大多提示对CIN病变而言，细胞病理学检查的敏感性在60%～90%，特异性在80%～95%，其在很大程度上取决于取样规范、制片质量和诊断的专业水平。必须强调的是，宫颈/阴道细胞学检查的阳性结果，尤其是对CIN和癌，都必须经过组织学的确认后才能进行相应的处理。
（1）假阴性：
是指取材制片中病变细胞丢失、镜检不仔细漏检或肿瘤细胞误认为正常的、炎性反应性改变的细胞等原因而报告阴性的情况。文献报道巴氏涂片的假阴性率在6%～50%，通常为10%左右。因此细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床肿瘤的诊断。假阴性诊断可能使患者延误或失去治疗机会。
（2）假阳性：
即把形态表现为反应性改变的细胞如炎症反应、退变、化生细胞、修复细胞等良性细胞当作CIN病变细胞甚至癌细胞而报告为阳性。通常巴氏涂片的假阳性率≤10%，假阳性诊断给患者造成不必要的伤害。因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对临床未考虑恶性肿瘤的阳性细胞学诊断应慎重。
二、细胞病理学检查方法
1.取样
正确的采集标本是提高检出率的重要环节，大多数假阴性诊
断都是由于取材不当或标本不足造成的。一份满意的宫颈细胞学的标本应包括宫颈各部分上皮，对癌前病变初起部位的移行带（鳞-柱交接区）的取材是很有必要的，它是宫颈标本不可缺少的部分。
（1）取样工具
1）各类木质刮板：形状各异。
2）扫帚状刷子。
3）各种塑料件。
（2）采集方法：
虽然属于妇科医师操作范畴，但在开展此项检查的同时与妇科临床医师的沟通时应告知其取样方法以及注意事项。
1）取材一般应避开经期，取材前24小时内不上药，不冲洗、不过性生活。
2）分泌物较多时，可在取材前用棉签轻轻粘去，不可用力擦。
3）取材应在直接观察下进行，确保取样部位在宫颈的鳞柱上皮交接处（即移行带），并保证宫颈刷对所取部位有一定的压力。
4）将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻地深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到外子宫颈。柔和地向前抵住采样器，并按一个方向转动扫帚状采样器3～5周。
5）宫颈刷子或刮板的尖端放入颈管的外口，以取得足够的细胞成分。
6）取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止，在大于两周的情况下通常细胞量已够标准。
7）在一般情况下尽量避免短期内重复取材，避免在宫颈冷冻、电灼、活检、锥切或激光等治疗期间或治疗后的短期内取样，以免出现假阴性结果。
8）申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。标本与送检单等应仔细检查、验收核对，并编号登记，切勿颠倒错号。
（3）取样时注意以下情况：
1）窥阴器打开暴露宫颈时避免触及宫颈引起出血。
2）宫颈暴露后直接取样，千万注意不能在消毒后再取。
3）刷子或刮板紧贴宫颈旋转3～5圈即可，出血时大于2圈就可以及时终止。
4）液基取样时刷子放入保存液中涮洗10次或直接放在保存液中。
5）子宫全切患者，用刮板比用刷子取样更合适。
6）尽量避免将过多的血液和白带带入保存液中。
2.制片
（1）液基制片：
液基细胞病理学（liquid based pap smear，LBP）制片技术是指采用薄层制片自动装置制备细胞学标本的一种新方法，是近年来在国内、外细胞学检查中逐渐广泛应用的一种新技术。LBP制片技术是首先将临床取得的细胞学样品保存在液基保存液中，然后再通过一定的技术方法将细胞薄层，均匀地转移到玻片上，再进行染色镜检的方法。
液基制片主要的优点在于：
1）制片过程标准化、规范化。
2）质量稳定，可重复制片。
3）均匀薄层，细胞结构及背景清晰。
4）便于进一步进行分子病理学及免疫学检测。
目前LBP主要应用于妇科细胞病理学检查，国内、外部分医院也应用于浆膜腔积液、痰液、尿液等细胞病理学常规检测［5］。
根据液基制片产品的制片原理不同，目前在笔者省份应用的LBP制片设备可分为以下几种：
1）微孔膜过滤技术：代表性设备为ThinPrep液基薄层制片系统（简称TCT），其主要原理是通过对液基样本过滤，有选择性地留取有价值的细胞成分制片，而减少无诊断意义的成分。其制片过程主要包括细胞分散、（随机）取样、过滤、转移等过程。该项技术获得美国FDA认证，与传统巴氏涂片相比，能进一步改善标本质量，更加有效提高低度及以上上皮内病变的检出率。此类产品技术的核心是高精度程控过滤技术，关键内容包括过滤膜质量、自动化处理程序、随机化取样控制及细胞转移，目前国内也有大量类似产品上市。
2）离心分层沉淀制片技术：代表性设备是美国某公司开发的Autocyte细胞制片仪，其主要制片原理是通过二次离心，即第一次密度梯度试剂加程控离心，分开并去除血液、黏液及大部分无诊断意义的炎症细胞，第二部离心集中细胞，再通过自然沉降制片；其产品也已通过美国FDA认证，检测结果相似传统巴氏涂片。其制片不满意率有显著降低。此类产品的技术核心在于比重液，同样的，这类液基制片技术也有大量国产产品上市销售。
3）离心沉淀制片技术：代表产品是英国某公司生产的Shandon Cytospin和某公司生产的Liqui-Prep（利普）等。严格意义上此类产品在样本实际处理过程中没有对细胞及黏液、血液成分选择性提取，这与上述两类技术尚有区别，其制片原理是通过离心沉淀，与一般的浆膜腔积液处理类似，不过各个生产商在推出时增加了前期血液、黏液处理过程，制片过程采用了直接离心涂片或甩片制作等技术方法一步完成，也有类似国产产品在各级医院应用。
优质薄层液基细胞学涂片的基本要求应达到：
a.液基制片鳞状细胞数量通常要求达到20 000个，至少要求5 000个以上（部分萎缩样本除外），以FN双目镜/×40物镜下统计，每个视野平均数量应在15～36个。至少应可观察×40下计数10个视野（水平或垂直）。有资料显示，细胞数量增多可提高对高级别病变的检测率。
b.诊断相关性细胞的出现与否，是镜下提高和判定标本取样合格与否的重要证据，应认真甄别。文献证实90%以上的子宫颈癌来自颈管交接处的细胞，故合格的涂片常出现包括增生的储备细胞、化生或增生的颈管腺上皮细胞等，若涂片看不到上述细胞和（或）异型细胞，常提示取样标本无法评价该部位是否存在病变，应考虑取样的正确性（如痰液标本或纤支镜标本薄层液基涂片中若无纤毛上皮、组织细胞、异型细胞等成分，则同样甚难明确是否存在肺部病变的推定）。
c.涂片细胞应均匀薄层、不出现大量拥挤重叠或涂片空洞、中央空晕等现象。
d.细胞人为假象少，背景清晰，除炎症病变外，通常涂片炎症细胞量少（一般超出75%，则提示涂片质量不佳）、出血黏液少见。
e.细胞染色佳，层次分明，核结构清晰，对比度明显。
（2）传统制片：
相对于液基制片传统制片具有简单、成本低廉、易普及等优点，在我国的实际国情下，普通制片还大有可为，仍推荐应用并应更加重视、关注其取样、制片质量。
3.固定
注意以下方面：
1）最常用的固定液是95%酒精，但不同的液基厂家不尽相同，普通片有时采用喷雾固定。
2）不管采用何种染色传统制片后必须尽快固定，避免干燥后再固定。
3）固定时间大于15分钟。
4.染色
宫颈/阴道细胞学检查涂片的国际上通用染色方法是巴氏（papanicolaou，Pap）染色，作为妇科细胞学检查其具有显而易举的优点，应成为此项检查的标准染色法。
三、宫颈细胞病理学报告格式——Bethesda报告系统
宫颈细胞病理学分类自1943年巴氏（George N Papanicolaou）提出巴氏涂片筛查宫颈病变以及子宫颈癌并提出巴氏五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为子宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期子宫颈癌发病率大大降低。之后从Papanicolaou分类系统到Reagen的不典型增生和原位癌的分类以及Richart的宫颈上皮内瘤变Ⅰ～Ⅲ级分类。由于对各种诊断术语的命名和理解缺乏一致性，造成了对患者处理上的混乱。在政府参与下，1988年美国国立癌症中心（NCI）由50余位细胞病理学家在马里兰州的Bethesda召开细胞病理学会议，提出了Bethesda报告系统（the bethesda system，TBS），并在1991年出版发行了第一版的TBS报告标准，而后在2001年作了第一次的大规模修订，并在2004年发行了第2版的TBS报告标准，这被认为是自巴氏涂片使用以来最显著的进展，2014第3版的TBS报告方式也已经正式发布，进一步补充了近十年的宫颈细胞病理学方面的最新进展；我国从1994年开始在各级医院逐步推广，现已成为宫颈细胞病理学主流的报告方式。本节主要以2014版的宫颈TBS报告方式为基础阐述各级诊断术语及其形态学标准。
TBS系统的诊断语言包括如下：参照2014版的TBS标准。
1.检验方法
应指明标本种类属于：①传统涂片；②液基制片；③其他类别。
2.标本质量评估
（1）评估满意：描述是否存在子宫颈管/移行区成分和其他质量指标，例如涂片中血液、炎症细胞覆盖情况。
（2）评估不满意：需要注明原因。
●标本拒收/未制作涂片（注明原因）。
●标本经过制片和阅片程序，但评估上皮细胞数量等情况不满意（注明原因）。
3.总体分类（可以自行选择是否列入报告）
（1）无上皮内病变或恶性病变。
（2）其他类别：见判读/结果（例如：子宫内膜细胞存在于年龄≥45岁女性样本）。
（3）上皮细胞异常：见判读/结果。
4.判读结果
（1）无上皮内病变或恶性病变：当无证据显示存在肿瘤细胞时，应对此进行报告，无论是否存在生物性病原体或者其他非肿瘤性发现）。
1）非肿瘤性发现（可以自行选择是否报告，以下所列并不包括所有的发现）：
a.非肿瘤性细胞变化：
●鳞状上皮化生；
●角化性变化；
●输卵管上皮化；
●萎缩；
●与妊娠相关的变化。
b.反应性细胞改变，与下列因素相关：
●炎症（包括典型修复）：包括滤泡性宫颈炎；
●放射线照射后改变；
●宫内节育器；
c.腺上皮细胞存在于子宫切除后样本中。
2）生物性病原体：
●阴道滴虫。
●形态学上符合白色念珠菌属的真菌。
●菌群变化，提示细菌性阴道病。
●形态学上符合放线菌属的细菌。
●细胞形态改变符合单纯疱疹病毒感染。
●细胞改变符合巨细胞病毒感染。
3）其他：
●子宫内膜细胞（存在于年龄≥45岁以上女性样本中）：如果判读为“未见鳞状上皮内病变”须指明。
（2）上皮细胞异常：
1）鳞状上皮细胞异常：
①非典型鳞状细胞：
●非典型鳞状细胞，意义不明。
●非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变。
②低级别鳞状上皮内病变（包含HPV感染/CIN1/轻度不典型增生）。
③高级别鳞状上皮内病变（包含中度和重度异型增生；原位癌；CIN2和CIN3）：
●具有可疑浸润性癌特点（如怀疑浸润性癌）。
④鳞状细胞癌。
2）腺上皮细胞异常：
①非典型腺细胞：
●非典型子宫颈管腺上皮细胞（非特异，否则在注释中说明）。
●非典型子宫内膜腺上皮细胞（非特异，否则在注释中说明）。
● 非典型腺细胞（非特异，否则在注释中说明）。
②非典型腺细胞，倾向肿瘤性：
●非典型子宫颈管腺上皮细胞，倾向肿瘤性。
●非典型腺细胞，倾向于肿瘤性。
③子宫颈管原位腺癌。
④腺癌：
●子宫颈管腺癌。
●子宫内膜腺癌。
●子宫外腺癌。
●没有特别指明类型的腺癌。
（3）其他类别的恶性肿瘤（需要说明）。
5.辅助检查
需要对检测方法进行简要描述，并报告其结果，并被相关医师接受。
6.子宫颈细胞学的计算机辅助判读
如果使用自动阅片设备，需指明所用仪器并报告自动阅片结果。
7.报告后附录的解释、备注
可以自行选择是否列入报告。
8.报告建议
应该简明扼要，符合相关专业指南或者共识（可列入出版物或者专业文献）。
TBS的样本评估以及相关术语的细胞学特点以及形态学判读标准（具体见相关课程）
1.样本评估
（1）评估满意样本要求：
●标本有标记，合格的含有详细临床资料的申请单。
● 鳞状上皮细胞量：常规制片最低要求＞8 000～10 000（15/HP）个，液基制片（LBP）＞5 000（10/HP）个，优秀的液基制片细胞数量应＞20 000个以上的细胞，必须指出的是上述细胞数量要求是在固定及时、保存完好并在镜下清晰可见的前提下。
●对柱状上皮细胞以及化生细胞数量不作为是否满意的必需指标，但作为一项重要的取样质量控制指标，在样本满意度评估时应说明此类细胞有无以及数量：一个移行区取样完整的样本，至少需要10个以上保存完好的柱状上皮细胞或者化生细胞。
●任何含有异常细胞的样本都属于满意样本，可以判读，如果担心样本质量不够满意，可以附加说明不排除更严重病变存在可能。
●有些萎缩性改变、放疗后改变、细胞密集成团等原因使得细胞计数困难，这时即使细胞数量偏低，也属于满意样本。
（2）评估不满意：
1）标本拒收/未制作涂片：注明原因。
●样本没有任何标识及简单病史。
●涂片破碎。
2）标本经过制片和阅片程序，但评估上皮细胞数量等情况不满意：需指明原因。
●鳞状上皮细胞数量不满意。
●大量炎症细胞、血液覆盖以及润滑剂等干扰物质而导致可辨认鳞状上皮细胞数量不足。
●需要指出的是，不满意样本的HPV检测结果可靠性下降，尤其会导致假阴性。
2.TBS中常见报告术语的细胞病理学诊断标准（此处仅作理论描述，图片及判读见相关章节）
（1）滴虫性阴道炎：
● 滴虫呈梨形，大小约15～30μm。
●滴虫的核呈灰色，偏位于胞质中（核梭形或卵圆形，其长轴多与胞体平行）。
●滴虫胞质呈灰蓝色，其内有时见嗜伊红小颗粒。
●纤毛菌感染可伴随滴虫性阴道炎，但单纯出现纤毛菌不能诊断滴虫感染。
●鳞状上皮细胞胞质着色常不均匀，红染或嗜双色；核周常有小空晕出现。
（2）形态学上符合白色念珠菌属的真菌：
●念珠菌芽孢（3～7μm），假菌丝在巴氏染色中呈嗜伊红色或灰褐色。
●假菌丝和长形芽孢沿其纵轴排列。
●在破碎的嗜中性粒细胞核与成卷的鳞状细胞团中见菌丝及孢子穿梭。
●上皮细胞的“串起”在液基涂片中更常见到，甚至假菌丝不明显时在低倍镜下也可见到（“烤羊肉串”外观）。
●光滑念珠菌（球拟酵母菌）在巴氏染色时为形态大小一致的、圆形或卵圆形出芽性酵母菌，其周围绕有空晕，不形成假菌丝。
（3）菌群变化，提示细菌性阴道病：
●小的球杆菌薄膜似的背景是明显的（称为“细菌过生长”）。
●较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称为“线索细胞”。
●明显缺乏乳酸杆菌。
●液基涂片鳞状细胞为球杆菌覆盖；但背景是干净的。
（4）形态学上符合放线菌属的细菌：
●放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，低倍镜下似破棉絮球。
●白细胞团黏附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，周围见肿胀的细丝或“小棒”。
●急性感染时可发现多量嗜中性粒细胞。
（5）细胞形态改变符合单纯疱疹病毒感染：
●核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似核套。
●核内可见嗜深伊红色大小不一、形状不规则的包涵体，几乎占据整个核，其周围有晕或透明窄区，呈不同程度表现。
●体积增大的上皮细胞具有多个毛玻璃样的核呈相嵌拥挤排列，但不总是出现。单核有上述特征的细胞也可以诊断。
（6）细胞改变符合巨细胞病毒感染：
●常见于免疫功能低下的患者，主要感染腺上皮细胞，也可以感染间质细胞。
●被感染细胞的细胞核明显增大，核质比增高。
●大型嗜伊红核内病毒包涵体，染色质在细胞核边缘聚集，形成一个特征性的围绕包涵体的空晕。
●小型嗜碱性包涵体也可以见于细胞质内。
（7）与炎症有关的上皮细胞反应性改变：
●细胞核增大（达到正常中层鳞状细胞核面积的1.5～2倍或更大）。
●宫颈管细胞的核增大更明显。
●有时可见双核或多核细胞。
●核轮廓光滑、圆整，并大小一致。
●细胞核可呈空泡状或淡染。
●细胞核可轻度深染，但染色质结构和分布仍呈均匀的细颗粒状。
●可见明显的单个或多个核仁。
●细胞质可呈多染色性、空泡化或核周空晕，但不伴有周围胞质增厚。
●化生的鳞状细胞也可出现相似的变化；也可见到细胞质突起（蜘蛛细胞）。
●在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到；然而细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界（和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同），流水状核极向，典型的核分裂象。核有改变的单个细胞通常不见。
（8）萎缩性细胞改变伴有炎症或无炎症：
●萎缩性鳞状细胞或外底层样细胞核增大而不明显深染。
●裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。
●出现胞质嗜橘红色或嗜伊红色，并且核固缩的外底层样细胞，类似角化不全细胞。
●多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景，类似癌性背景（肿瘤性代谢物）。
●无定形嗜蓝物质（蓝色小滴）成为涂片背景，可能为外底层样细胞退变所致。
（9）淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎：
大量多形性的各个转化阶段的淋巴细胞，伴有或没有易染小体的巨噬细胞，淋巴细胞呈簇状或水流状，后者位于黏液之外。
（10）与放射有关反应性的细胞变化：
●细胞明显增大，核质比无明显增高。
●可见奇异形细胞。
●核增大呈退变表现：核淡染、固缩、污涂状及空泡出现。
●核大小不一，细胞团中常见有增大的核和正常大小的核、双核和多核。
●一些核可出现深染。
●放疗后出现修复细胞时，可见明显核仁或多个小核仁。
●胞质出现空泡化和（或）胞质多染性。
（11）与宫内节育器有关反应性细胞变化：
●腺上皮细胞呈小团状，通常每团5～15个细胞，背景干净。
●偶见单个上皮细胞，核大而核质比增高。
●胞核常退变。
●核仁可能明显。
●胞质量多少不等，可见大空泡将核推向一边呈印戒状。
●类似沙粒体的钙化物不一定出现。
（12）输卵管上皮化生：
●柱状宫颈管细胞呈小簇或假复层，常为密集的细胞团。
●细胞核由圆形到椭圆形，可增大、多形性，并常深染。
●染色质分布均匀，通常不见核仁。
●核质比可升高。
●胞质内有散在的空泡或呈杯状细胞样。
●存在纤毛和（或）终板是其特征，但仅发现单个纤毛细胞，不足以命名为输卵管上皮化生。
（13）角化细胞改变：
●角化过度：无细胞核，但其他方面无明显变化的成熟多边形鳞状细胞，常伴有具角质颗粒的成熟鳞状细胞。常见空白腔或“鬼影核”。
●角化不全：中表层细胞具有浓稠的橘黄色或者嗜酸性胞质，可单个或者小片状排列，核小不透明。
（14）子宫切除术后的腺细胞：
●表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈管取材的腺细胞没有区别。
●可见杯状细胞或化生的黏液性细胞。
●类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。
（15）与妊娠有关的细胞学改变：
●激素水平改变：不完全成熟的中层或中低层细胞为主，富含糖原，出现大量空泡状胞质的鳞状上皮细胞。
●蜕膜细胞：单个散在或者小团状的小细胞群，核仁明显，空泡状胞质。
●细胞滋养细胞和合体滋养细胞。
●A-S反应。
（16）子宫下段和直接采样的子宫内膜细胞：
●两种细胞成分：腺上皮细胞和间质细胞。
●大团片伴有细胞核拥挤重叠：可以呈栅栏状、羽毛状排列。
●腺体周围环绕间质，常常可见分支样小血管。
（17）子宫内膜细胞脱落：
●见宫内膜细胞，形态如常。
●年龄≥45岁。
●出现时间在月经期后15天直接提示，如果在前半期可以加以说明此脱落的存在与月经史相符。
（18）非典型鳞状细胞（ASC）：
非典型鳞状细胞是指提示为鳞状上皮内病变的细胞改变，但从质量和数量上又不足以作出明确判断。对于推测为良性反应性改变的细胞学所见，应该仔细阅片，并且只要有可能，就应明确归为“无上皮内病变或恶性病变”。非典型鳞状细胞需要具备三个基本特点：鳞状分化、细胞核和质比例增高以及不等程度的细胞核染色质改变，其分为2个类型。
1）ASC-US：
●核面积大约为正常中层鳞状细胞核面积的2.5～3倍（大约 35μm2）。
● 核质面积比轻度增高（N/C）。
●核轻度深染，染色质分布或核型不规则。
●核异常伴随胞质的强嗜橘黄色改变。
●常见模式：非典型角化不全、非典型修复、绝经后妇女细胞不典型、不典型化生、与妊娠相关细胞不典型等。
2）ASC-H：常见两种类型
①不典型不成熟化生型：
●细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小片；偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串”排列在黏液丝中。
●细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正常细胞大1.5～2.5倍。
●核质比接近HSIL。
●在判断标本是符合ASC-H还是HSIL时，若出现核的异常如核深染、染色质不规则，核形异常且呈灶性不规则，都更倾向于HSIL的判读。
②拥挤细胞片：拥挤的细胞片、核极性紊乱或难以辨认有鳞状分化的特点（多角形的细胞、有致密的胞质和明显的线性边缘。
（19）低级别鳞状上皮内病变：
●细胞单个或成片排列。
●胞质“成熟”或为表层型胞质的细胞。
●细胞大，胞质多而成熟，边界清楚。
●核增大，面积大于正常中层细胞的3倍，核质比例轻度增加。
●核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。
●双核和多核常见。
●核染色质均匀分布但常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。
●一般无核仁，即使有也不明显。
●核膜轻度不规则，但可光滑。
●细胞质的边界清楚。
●核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞质组成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必需的；有时，胞质浓稠并嗜橘黄色（角化）。
●核周胞质空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变；只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读低级别鳞状上皮内病变。
（20）高级别鳞状上皮内病变：
●病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且较不“成熟”。
●细胞可以单个，成片或合胞体样聚集。
●核深染的细胞簇团应认真评价。
●细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底型细胞。
●核深染，伴大小和形状的变化。
●核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。一些高级别鳞状上皮内病变细胞核与低级别鳞状上皮内病变细胞核的大小接近，但胞质减少，使核质比例明显增高。另一些细胞的核质比例非常高，但核比低级别鳞状上皮内病变的小得多。
●染色质可纤细或呈粗颗粒状，分布均匀。
●核膜轮廓很不规则并常有明显的内凹或核沟。
●一般无核仁，但偶尔可见，特别是当高级别鳞状上皮内病变累及宫颈管腺体时。
●胞质的形态多样，可表现为“不成熟”和淡染或化生性浓染；胞质偶尔“成熟”并浓染角化（角化性高级别鳞状上皮内病变）。
（21）非角化型鳞状细胞癌：
●细胞单个或为界限不清的合胞体样。
●细胞一般比高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。
●核染色质呈粗块状，分布很不均匀。
●肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧性出血。
●大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜碱性胞质，大而显著的核仁。
（22）角化型鳞状细胞癌：
●细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。
●细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞质。
●胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。
●染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。
●可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。
●角化性改变（“角化过度”或“多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。
●可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。
（23）非典型子宫颈管上皮细胞：
●细胞呈片状或带状排列，细胞排列轻度拥挤，核重叠。
●核增大，为正常子宫颈管细胞核的3～5倍。
●细胞核的大小和形状轻度不一致。
●细胞核轻度深染。
●可见核仁。
●核分裂罕见。
● 胞质尚丰富，但核质比例（N/C）增高。
●细胞界限清晰。
（24）非典型子宫内膜细胞：
● 细胞团小，每团常为5～10个细胞。
●核与正常子宫内膜细胞相比，轻度增大。
●核染色稍深。
●可见小核仁。
●胞质少，偶有空泡形成。
●细胞境界不清。
（25）非典型子宫颈管上皮细胞，倾向于肿瘤：
●异常细胞排列呈片状、条带状，核拥挤、重叠。
●偶见细胞团呈菊蕊团或羽毛状排列。
●核增大，染色质稍增多。
●偶见核分裂。
●核质比例升高，胞质量减少，细胞境界不清。
（26）子宫颈管原位腺癌：
●细胞排列呈片状、簇状、带状和菊蕊团形式，核拥挤、重叠，失去蜂窝状结构，单个异常细胞少见。
●一些细胞显示出明确的柱状形态。
●细胞团有呈栅栏状排列的细胞核，核及带状胞质从细胞团周边伸出（“羽毛状”）。
●细胞核增大、大小不一，呈卵圆形或拉长形及复层化。
●核染色过深，有均匀分布的粗颗粒状染色质是其特征。
●核仁小或不明显。
●核分裂和凋亡小体常见。
●核质比例增高；胞质量及黏液减少。
●背景干净（无肿瘤素质或炎性细胞碎片）。
●如果同时兼有鳞状上皮病变，也可见到异常鳞状上皮细胞。
（27）子宫颈管腺癌：
●大量异常细胞，典型的细胞呈柱状。
●细胞可单个散在，两维片状，或三维簇团结构，合体聚集现象常见。
●核增大、核多形性、染色质分布不均，染色质旁区空亮，核膜不规则。
●可见巨大核仁。
●胞质通常有细小空泡。
●可见肿瘤坏死素质。
●还可出现异常鳞状细胞，表明同时存在鳞状上皮病变或腺癌伴有部分鳞状上皮分化。
（28）子宫内膜腺癌：
●细胞排列呈疏松的小团片（块）或弥散分布。
●核轻度增大（分化好）至明显增大（分化差）。
●核大小不一、失去极向。
●在高度恶性的肿瘤中，染色质明显增多及不规则分布，染色质旁区空亮。
●核仁小（分化好）至大或多个核仁（分化差）。
●胞质蓝染、有时缺乏，可见空泡或界限不清。
●常有肿瘤性素质。
四、宫颈细胞学检查中的辅助技术
1.免疫细胞化学染色
目前在宫颈细胞学检查中应用最多的免疫组化检测是P16联合Ki67双染，来帮助判定单纯形态较难鉴别的病变［6］，相关厂家的商品化试剂也已经获得FDA认证并在临床应用，目前公认的应用范围包括：
（1）HPV联合细胞筛查或者单独筛查后部分阳性结果的分流性检测，尤其是ASCUS、LSIL，除了16/18亚型以外的其他高危阳性病例等。
（2）与高级别病变形态类似病变的鉴别诊断，主要包括萎缩性改变、修复性改变、不典型子宫内膜细胞等。
（3）腺上皮细胞病变的鉴别诊断。
2.DNA倍体分析技术
DNA倍体分析技术结合了显微分光光度术与图像处理分析技术，能对细胞核的结构和DNA含量进行定量分析。根据人正常细胞是二倍体，恶性肿瘤细胞常为异倍体细胞的特点，该系统已经用于痰涂片筛查肺癌细胞、良恶性胸腹水鉴别诊断、宫颈细胞学涂片的筛查等［7，8］。与流式细胞仪的DNA定量分析技术相比，它有如下优点：
（1）不需要将取材细胞制成单细胞悬液，避免了因为悬液中常包含多种其他细胞成分，如间质细胞、血管内皮及白细胞等，而造成假阴性结果。
（2）细胞数量很少也可检测。
（3）能在显微镜下直观地对每一个细胞做出逐个测量，在DNA倍体测量的同时能对其形态参数，如核面积、核质比等做出准确的定量测量。该系统检测客观、准确、快速，避免了人为的疏漏、经验不足和只根据单一的细胞形态改变来诊断等不足之处，提高了诊断的准确性和筛查的阳性率，降低了宫颈癌前病变的漏诊率和误诊率。
1）技术原理：在DNA染色（通常使用福尔根染色）的基础上，联合使用计算机辅助图像分析技术，在综合判读数十个指标的基础上得出检测细胞的DNA含量，从而判读出细胞正常与否。
2）应用范围：在细胞形态学基础上结合DNA倍体分析技术，提高检测的敏感性和特异性。
DNA倍体分析技术的应用起始于20世纪末，近期伴随计算机技术的进步和人工智能的发展，在宫颈细胞学检查中应用逐步广泛，尤其在我国，结合计算机辅助阅片的DNA倍体分析技术发展很快，并在部分地区、医院得到一定程度的认可。
五、人工智能技术、计算机辅助阅片技术在宫颈细胞学检查中的应用
近年来，随着计算机硬件技术、复杂算法的进步和人工智能的出现，使得该项技术在子宫颈癌筛查中的应用前景越来越被看好，除了可以显著提高工作效率［8］，自动筛查同时具有提高细胞学筛查的敏感性和特异性的能力，目前美国的FDA已经批准多个厂家推出的筛查设备应用于临床，国内同期也有许多厂家在研发此类产品和技术，同时必须指出的是，此类设备在日常使用中必须制定强有力的检测制度和质量标准措施，定期检查设备运营状态。
使用人工智能技术、计算机辅助阅片技术辅助细胞形态学判读并出具报告时应提供：
1.报告中须注明制片的方式。
2.液基制片要告知制片原理及仪器类型、型号。
3.阅片结果。
4.注明是否对标本进行人工复核。
六、细胞学判读后的教育注释和说明、建议
病理医师和临床医师之间的沟通十分重要，双方有责任相互提醒、相互敦促保持相互领域内的高水平，并及时将各自学科内的显著变化交流给对方，因此在细胞病理学报告后附判读的教育注释和说明是细胞病理学专业医师的重要责任，有助于提醒临床医师注意有意义的或者较少遇见的结果。
教育说明和注释应该简洁、切题，对临床的建议应该有据可查并符合临床相关专业发布的指南或者共识，并可包括相关的参考文献。
七、质量保证及质量控制
宫颈细胞学检查的质量控制主要包括以下环节［9，10］：
细胞学检查的质控机构和规范制定。
人员准入和培训。
细胞学检查的流程及诊断质控体系。
细胞实验室管理。
诊断质量控制和相关检查指标。
1.细胞学检查的质控机构和规范制定（以浙江省为例）
《浙江省细胞病理学工作规范及指南》
2009年底浙江大学出版社正式出版
组织各种形式的学习活动：2009年提出方案，在2010年开始组织和细胞病理学会议专门学习，并正逐步敦促执行。
2.人员准入和培训
三类从业人员的准入制度：包括诊断医师、初筛员、细胞病理技术员。
完善岗位培训制度：建立培训基地，制定培训考核标准。
应加强对专业人员的业务培训和继续教育，不断更新和提高专业知识。
国家（省）级继续教育：每年至少一次参与细胞病理学专项的继续教育项目。
各类各级短期专科培训。
3.细胞学检查的流程及诊断质控体系
❖标本的存放
阳性病例应保存至报告发出后2周。
文字资料应按时定期装订成册、存档，长期。
细针吸取细胞病理学涂片、其他细胞病理学阳性涂片、免疫细胞化学、分子细胞病理学涂片保存期限原则等同于病历规定，不得少于15年。薄层液基细胞学、非妇科脱落细胞学阴性涂片，也应短期保存，期限不得少于1年，以便复查。
❖样本借阅及管理
持借阅医院的借片单（或本院医务科通知），办理出借细胞病理学资料。
出借期限原则上本市为2周，外地为1个月。
凡涉及医疗纠纷的细胞病理学资料，病理科或细胞病理学室原则应按法律程序提供有关资料，任何个人不得私自调阅和借阅。
4.细胞实验室管理
（1）细胞病理学室的归属及准入要求：
根据区域规划要求和医疗资源的合理分配原则三级各类医院及二级综合、肿瘤、儿童、妇产科专科医院以及独立医学实验室等相关医疗机构，具备条件者均应设立细胞病理学室。
细胞病理学室原则应隶属于医院病理科，统一管理、资源共享。根据不同医疗机构设置需求，特殊情况下具备条件者亦可单独建科（未建立病理科单位）。
（2）细胞病理学室的基本要求：
实验室的基本要求：面积、采光、通风、排污、基本设备、功能分区等。
实验室的SOP管理文件和质控体系建立。
基本流程、规范、制度及日常管理。
实验室人员要求及培训、考核。
5.常用诊断质量质控评价指标
（1）通过数据信息收集下列指标：
5 000例以上样本中，各级阳性检出率。
ASC/SIL。
ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC 的 hrHPV 阳性率。
评价周期内100例以上细胞学阳性标本（包括ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC、AC）最终组织学确认结果的符合率（组织学确认结果是指：冷刀锥切或是子宫切除术后的宫颈组织学诊断）。
（2）现场督察：
抽取连续50例阳性病例复片准确率。
随机抽取连续100例涂片检测准确率。
【要点总结】
1.宫颈细胞病理学筛查具备高特异性和相对较高的敏感性，目前仍是目前宫颈病变筛查的基础方法。
2.细胞病理学筛查有效性建立在经过合格培训后的细胞病理学专业医师之上。
3.TBS报告方式是目前公认的规范化报告格式。
4.宫颈细胞学筛查的质量控制在我国任重道远。
（徐海苗）
【参考文献】
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